「スクリーニングして紹介」システムは患者に害を与えている

By Sanjay Basu2023年5月22日

私はかつて、明らかに家庭内暴力に関連した怪我を負って救急外来に来た患者を見たことがあります。彼女の担当看護師は、暴行を受けた彼女の露出した体を覆う毛布や毛布を提供する代わりに、彼女に社会的ニーズがあるかどうかを検査するためのチェックリストを急いで調べた。看護師はコンピューター画面に向かいながら、家庭内暴力を経験したかどうかなど、患者に一連のデリケートな質問をした。患者は看護師の非人間的な態度に不快感を覚え、虐待を受けたことはないと否定した。

近年、私のようなプライマリ・ケア提供者は、家庭内暴力や、冷たく保つ必要のある薬を処方する場合に冷蔵庫を利用できるかどうかなど、あらゆる種類の話題について患者に尋ねる必要があることに気づき始めました。しかし、これらの取り組みは、迅速な「スクリーニングと紹介」アプローチの形で現れています。これには、患者に社会的ニーズに関するチェックリストに素早く記入するよう求め、その後自動的に社会福祉団体を紹介することが含まれます。

「スクリーニングして紹介する」アプローチは、全米の病院や診療所でますます一般的になってきています。しかし、私が学んだように、実装には欠陥があることが多く、サポートを提供するはずの組織自体が圧倒されてしまいます。結局のところ、この意図はよくても実行が不十分なシステムは、効果がないだけでなく、非人間性をもたらし、さらには患者に有害となる可能性さえあります。

誰かがスクリーニングの質問に「はい」と答えると、その人は自動的に、フードバンク、住宅代理店、家庭内暴力サービス、非緊急医療輸送プロバイダーなどの地元のコミュニティベースの組織に紹介されます。しかし、プログラムの能力と資金の不足、提供される社会サービスに対する患者の関心の低さにより、ほとんどの紹介は活用されないままになっている。人々が紹介を利用すると、多くの場合、コミュニティベースの組織は待機リストや予約が過剰になるという事態に陥ります。これらの患者の中には、切実に助けを必要としている人もいますが、スクリーニングの質問に「はい」と答えたものの、なぜ求めてもいない支援を受けたのかわからない人もいます。おそらくさらに憂慮すべきことは、患者が頻繁に検査を受けているにもかかわらず、最終的には必要な支援を受けられない場合、社会的危険因子の「自己紹介」によってうつ病が増加する可能性があることです。

世界中の専門家からの視点と解説

医療機関は、患者の検査や紹介の増加を通じて社会的ニーズに対応しているとプレスリリースで自画自賛することが多い一方で、食料備蓄機関から住宅公社に至るまでの地域団体は資金が行き詰まり、資金不足に陥っていると感じています。その過程で、医療提供の役割に携わる私たちは、患者とつながり、話を聞き、患者のニーズを真に理解する機会を失っています。患者とのやり取りをボタンをクリックする圧力に減らすことによって、私たちは人々が受けるに値する尊厳と尊敬を否定することになります。

時間をかけて患者の話を聞き、患者の物語を理解する「ナラティブ・メディスン」アプローチが、より人道的で効果的な代替手段であることを示す証拠があります。ナラティブ・メディシンは、各患者をスクリーニングおよび評価されるべき症状の集合としてではなく、理解されるべき個別のストーリーを持つ人物として扱うべきであるという考えを前提としています。ランダム化臨床試験では、地域の医療従事者が採用したナラティブアプローチが、回避可能な疾病事象を予防し、個別化された行動計画と実践的なサポートを通じて、投資 1 ドルあたり 2.47 ドルの収益を生み出すことが示されました。

対照的に、スクリーニング・アンド・リファラル・アプローチに関する査読済みの研究では、ソフトウェア・サービスの導入が不十分であり、開発リソースが限られているため、プライマリ・ケアの実践において効果がなく、継続することが困難であることがよくわかります。地域リソースのリストを維持すること、紹介を患者のニーズに合わせるという課題、紹介の有効性を測定できないことなどです。

物語的アプローチに対する抵抗は、時間管理に関する正当な懸念に集中しています。すでにあまりにも多くのプロバイダーが、持続不可能なワークロードや燃え尽き症候群に苦しんでいます。このジレンマに対する潜在的な解決策の 1 つは、地域の医療従事者を組み込んだ学際的なチームなど、地域ベースのケアモデルの導入を拡大することです。地域医療従事者は、サービスを提供する地域社会から来ることが多く、信頼できる最前線のリソースとして、患者、医療提供者、社会サービス組織の間の橋渡し役として機能します。彼らは患者の診療予約に同行し、時間に追われている医療提供者と医療制度にうんざりしている患者の間の「通訳」としての役割を果たします。この取り組みには、患者が社会的ニーズをより明確に表現できるように支援することや、必要に応じて医療提供者と協力して患者を適切に社会サービス組織に紹介することが含まれます。多くの研究では、地域の医療従事者が医療提供者が社会的リスク要因に適切に対処し、支払者にプラスの投資収益率を生み出すのに役立つことが示されています。

私は最近、胸痛と高血圧で何度も救急外来を訪れた患者に対して、このアプローチの利点を体験しました。患者は私の質問に対して一言の答えと消極的な同意で答えたため、診察室では私と患者の間に明らかな社会的階級の違いがありました。しかし、私の患者と同じようにサンクエンティン刑務所に収監されていた地域の医療従事者に会うと、患者はすぐに自分の血圧について話すことに抵抗がなくなり、最終的には機能的に読み書きができず、高血圧になることに神経質になっていることを地域の医療従事者に認めた。彼の薬のボトルを読むことができません。地域の医療従事者は、彼が昼夜に安心して薬を服用できるように「太陽」と「月」のピルボックスにラベルを付けた。それ以来、患者は胸痛や血圧のコントロール不良を経験していない。

医学のルーツに戻るということは、有意義な社会的つながりと共感的な理解を優先することを意味します。それは、研究室の指示や処方箋のように、マウスを素早くクリックするだけで社会的ニーズに対処できると考えるのではなく、より微妙で思いやりのあるアプローチを採用することを意味します。医療提供者として、私たちには患者の身体的疾患を治療するだけでなく、患者の生活に影響を与える社会的ニーズに応える責任もあります。患者の問題を解決するというよりも、チェックボックスにチェックを入れて自分の背中をたたくことに重点を置いたシステムに投資し続ければ、それは不可能です。

サンジェイ・バス医師、博士は、メディケイド給付金を受けている人々のアクセスとケアの質の向上に専念する公益企業であるウェイマークのプライマリ・ケア提供者、疫学者、臨床責任者です。彼は、サンフランシスコの限界住居成人向け HealthRight360 統合ケアセンターで、患者にプライマリケア、薬物使用、HIV、および C 型肝炎の治療を提供しています。

健康格差

ヘルステック

患者

医師

この名前はコメントとともに表示されます

表示名の保存中にエラーが発生しました。確認してもう一度お試しください。