B 型肝炎ウイルス感染症のスクリーニングと検査: CDC の推奨事項 — 米国、2023 年

推奨事項とレポート / 2023 年 3 月 10 日 / 72(1);1–25

エリン・E・コナーズ、PhD1; ラクシュミ・パニオタコプロス、MD1; ミーガン G. ホフマイスター、MD1; フィリップ・R・スプラドリング医師、MD1; リースル・M・ヘーガン、MPH1; アーロン・M・ハリス、MD1; ジェシカ・S・ロジャース・ブラウン博士、博士1。 キャロリン・ウェスター、MD1; クリスマス P. ネルソン、医学博士、博士号 (著者の所属を表示)

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図1

図2

表1

表2

慢性 B 型肝炎ウイルス (HBV) 感染は、かなりの罹患率と死亡率を引き起こす可能性があります。 治療は治癒的とは考えられていませんが、抗ウイルス治療、モニタリング、肝臓がんの監視により、罹患率と死亡率を減らすことができます。 B型肝炎を予防する効果的なワクチンが入手可能です。 この報告書は、米国におけるHBV感染のスクリーニングに関して、CDCが以前に公表した慢性B型肝炎ウイルス感染者の識別と公衆衛生管理に関する推奨事項（MMWR Recomm Rep 2008;57[No. RR-8]）を更新し、拡張したものである。 新しい推奨事項には、18歳以上の成人を対象に、生涯に少なくとも1回、3つの臨床検査を使用するB型肝炎スクリーニングが含まれています。 この報告書はまた、リスクベースの検査の推奨事項を拡張し、HBV 感染リスクの増加に関連する以下の集団、活動、曝露、または状態を含めるようにしています。 性感染症の病歴がある人、または複数のセックスパートナー。 C型肝炎ウイルス感染歴のある人。 さらに、検査へのアクセスを増やすために、リスクの開示に関係なく、HBV 検査を要求する人は誰でも検査を受けるべきである。なぜなら、多くの人が非難されるようなリスクを開示することに消極的であるからである。

上

慢性 B 型肝炎ウイルス (HBV) 感染症を持つ人は、肝臓がんや肝硬変のリスクが高く、一般の人よりも早期に死亡する可能性が 70% ～ 85% 高くなります (1 ～ 4)。 米国では 58 万人から 240 万人が HBV に感染していると推定され (5,6)、そのうち 3 分の 2 は感染に気づいていない可能性があります (5)。 慢性HBV感染症は、米国外で生まれた人に特に影響を及ぼします。 米国以外で生まれた人は一般人口の 14% を占めますが、慢性 HBV 感染症を抱えて暮らす米国人口の 69% を占めます (5-7)。

HBV は、妊娠中や出産時などの感染した血液や体液との接触、性行為、または注射薬の使用 (IDU) によって伝播しますが、周産期感染中に慢性感染が発生するリスクが最も高くなります (8)。 B 型肝炎 (HepB) ワクチン接種は、HBV 感染とその後の肝疾患の予防に非常に効果的です。 しかし、2018 年の時点で米国の成人の 70% はワクチン接種を受けていないと自己報告しています (9)。 治療は治癒的とは考えられていませんが、抗ウイルス治療、モニタリング、肝がん監視により罹患率と死亡率を減らすことができます(10、11)。

世界保健機関のウイルス性肝炎撲滅目標を達成するための枠組みを提供するために、米国のウイルス性肝炎国家戦略計画では、HBV 感染者のうち感染を認識している人の割合を 32% (2013 ～ 2016 年) から増加することが求められています。 ) 2030 年までに 90% に (12,13)​​。 この目標を支援するために、この報告書は米国における慢性HBV感染者のリスクベースの検査と管理に関する2008年のCDC勧告を更新している(14)。 この報告書は、医療専門家、公衆衛生当局、意識向上、予防、連携を支援する組織に対し、誰がHBV感染のスクリーニングを行うべきか、また感染のリスクのあるどのグループが定期的に検査すべきかについて留意するようアドバイスするためのリソースである（囲み1）。

HBV 感染状態を判定するために使用される 3 つの主要な血清学的マーカーは、B 型肝炎表面抗原 (HBsAg)、B 型肝炎表面抗原に対する抗体 (抗 HBs)、および B 型肝炎コア抗原に対する抗体 (抗 HBc) です (表 1)。 血清学的マーカーは、急性感染症の解決と慢性感染症への進行の典型的な経過を通じて変化します (図 1) (15)。

ウイルスの説明、伝播、臨床的特徴、自然史、HepB ワクチン接種による血清防御と適用範囲など、HBV に関する背景情報が入手可能です (補足付録 1、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。

2019年にCDCに報告された急性HBV感染症症例3,192例のうち、過少把握と過小報告を調整した後、推定20,700例（95％CI = 11,800～50,800）の新規感染が確認されました。 2012 年から 2019 年にかけて、米国で報告された急性 HBV 感染症例数は比較的安定していました (22,23)。

地理的な違いがあり、2019年に最も感染率が高かった(10万人当たり2.5人以上)のはフロリダ、インディアナ、ケンタッキー、メイン、オハイオ、テネシー、ウェストバージニアでした(23)。 2011年から2017年にかけて、出産適齢期の女性における急性HBV感染率は全国的に安定していたが、アラバマ州（0%から0.3%）、インディアナ州（0%から0.1%）、ケンタッキー州（0.1%から0.2%）で増加した。 %) (24)。 新規感染者の地理的な違いは、オピオイド危機のせいかもしれない。 2006 年から 2013 年にかけて、ケンタッキー州、テネシー州、ウェストバージニア州で急性 HBV 感染症の発生件数が増加し、IDU を危険因子として報告した人々も含まれていました (25)。

2019年に米国で報告された急性感染症の全体的な割合は、人口10万人あたり1.0人でした。 0歳から19歳までの人々の間で報告されている急性HBV感染率は、2006年以来、人口10万人当たり0.1人以下に留まっており、これは部分的には小児期の定期ワクチン接種の影響である(23)。 しかし、成人、特にワクチン摂取が最適ではない高齢者の間では、HBV 感染の伝播が続いています。

急性HBV感染率は女性（0.7）よりも男性（人口10万人当たり1.3）の方が高く、ヒスパニック系またはラテン系（非ヒスパニック系）白人（1.0人）と非ヒスパニック系黒人（0.9人）で最も高かった。 IDU のリスク情報を含む 1,780 件の症例報告のうち、35% が IDU を報告しました (23)。 性的パートナーのデータを含む 1,042 件の症例報告のうち、23% が複数の性的パートナーを報告しました。 何らかのリスク情報が含まれていた 2,009 件の症例報告のうち、47% にはリスクが特定されていませんでした。

国民健康栄養調査（NHANES）のデータによると、2013年から2018年にかけて推定88万人が慢性HBV感染症を抱えて暮らしていた（95% CI = 580,000-1,170,000）(5)。 回復したHBV感染症またはHBV感染症の有病率は1,170万人（95％CI = 1,020～1,350万人）でした。 NHANES には施設に収容されている人々は含まれていないため、調査では十分に代表されていない少数民族グループの有病率が過小評価されている可能性があります。 2018年の有病率のメタ分析では、米国在住の推定HBV慢性感染者189万人(範囲=149～240万人)のうち、42万人(範囲=28～67万人)が米国生まれで、147万人( 95% CI = 1.21–1.73) は米国以外で生まれました (6,26)。 地域別にみると、米国で慢性HBV感染症に罹患している人の割合が最も高いのは、東アジア、東南アジア、カリブ海、南中央アジア、西アフリカで生まれた(6)。

2011年から2017年にかけて、HBV感染症の検査を受けた出産適齢期の女性における慢性HBV感染症の割合は、ケンタッキー州（0.2％から0.4％）、ミシシッピ州（0.2％から0.4％）、ウェストバージニア州（0.3％から）で増加した。 ％から０．４％）（２４）。 2019年、成人における慢性HBV感染症の新規報告率は年齢によって異なり、最も高い割合（10万人当たり11.3人）は30～39歳で報告され、最も低い割合（0.5人）は0～39歳の人々で報告された。 19年（23歳）。 2015年から2017年の間に、推定20,678人から21,314人の乳児がHBs抗原陽性の妊婦から生まれました(27)。 国家周産期 B 型肝炎予防プログラムのデータによると、2017 年に出生前スクリーニングで特定されたのは、これらの乳児の半数 (52.6%) のみでした。

2019年、米国ではHBV感染による死亡者が合計1,662人が死亡証明書で報告され、年齢調整率は10万人当たり0.42人となった(95% CI = 0.40-0.44)(23)。 死亡率が最も高かったのは、アジア人およびその他の太平洋諸島人（2.10人）、男性（0.66人）、65～74歳（1.54人）でした。 しかし、HBV 感染による死亡は死亡診断書で過小報告されていることが判明しています (1)。

上

この報告書は、2008年に発表された成人のB型肝炎スクリーニングに関するCDCの推奨事項を更新し、拡張したものです(14)。 CDCは、2008年の検査推奨には含まれていなかった成人およびHBV感染のリスクが高いと予想される検査対象者に対する普遍的なスクリーニング推奨の追加を評価した。

CDC ガイドライン作業グループ (以下、作業グループという) のメンバーは、CDC ガイドライン開発および報告基準 (28) に従い、提案された更新を評価するために必要な研究課題を作成しました。 系統的なレビューを実施する。 証拠の質を評価する。 可能な場合は、既存の体系的レビュー、メタ分析、費用対効果分析をレビューします (補足付録 2、補足表 1、4、および 7、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 1) すべての成人へのスクリーニングの拡大 (すなわち、ユニバーサルスクリーニング)、2) C 型肝炎ウイルス (HCV) 感染者における HBV 感染の定期検査、および 3) 人々の HBV 感染の検査に関する推奨事項について、包括的な系統的文献レビューが実施されました。投獄歴あり。

3 つの系統的レビューすべてについて、文献検索は対象分野の専門家の指示を受けて CDC の図書館員によって実施されました。 検索は、Medline (OVID)、Embase (OVID)、CINAHL (Ebsco)、およびコクラン ライブラリで世界中で出版されている英語文献を対象に実施されました。 Endnote (バージョン 20; Clarivate Analytics) および DistillerSR システマティック レビュー ソフトウェア (バージョン 2.35; Evidence Partners) の自動「重複検索」機能を使用して重複を特定し、削除しました。

CDC のウイルス性肝炎運営委員会は、証拠の質を評価するための複数の方法を検討しました。 混合法評価ツール (MMAT) が選択されたのは、HBV 感染症罹患率に関する文献の大部分を構成する非ランダム化分析および記述研究を評価するための検証済みツールであるためです (29)。 MMAT ユーザーは、方法論的な品質基準に基づいて各研究を評価し、基準が「はい」、「いいえ」、または「判断できない」のいずれで満たされているかを示します。 単一の数値を提示しても研究のどの側面に問題があるかについての情報が得られないため、このツールでは概要スコアを計算することはお勧めできません。 経済分析は、研究が統合医療経済評価報告基準 (CHEERS) を満たしているかどうかを評価することによって評価されました (30)。

CDCは、新たな勧告は重要な公共政策や民間部門の決定に明確かつ実質的な影響を与える影響力のある科学情報であると判断した。 したがって、情報品質法では、これらの推奨事項の作成には関与していない分野の専門家によるピアレビューが必要でした。 CDCはAASLD、米国感染症学会、米国内科医協会（ACP）から審査員の推薦を求めた。 肝臓病学、消化器病学、内科、または感染症の専門知識を持つ 5 人の臨床医が構造化された査読を提供し、それに応じて行われた編集は文書化されました (補足付録 2 および 3、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 。 CDC スタッフや外部の査読者は利益相反を報告しませんでした。 さらに、2022 年 4 月 4 日から 6 月 3 日まで推奨草案のパブリックコメントが可能であることを発表する連邦官報通知を通じて、一般からのフィードバックが求められました。CDC は、非営利/権利擁護団体、プロバイダー、団体から草案文書に関して 28 件のパブリックコメントを受け取りました。業界団体、医療専門家団体、一般大衆、学界、コンサルティング グループ。 パブリックコメントは作業グループによって検討され、それに応じて行われた編集は文書化されました (補足付録 4、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。

作業グループはこれらのガイドラインをCDC/保健資源サービス局（HRSA）のHIV、ウイルス性肝炎、性感染症の予防と治療に関する諮問委員会にも提出したが、この諮問委員会に合意による意思決定を求めることはなかった。 運営委員会は、費用対効果分析、補足文献、ガイドライン実施の実用性、公衆衛生上の利益、対象分野の専門知識、審査員および一般のフィードバックと併せて体系的審査の結果を検討しました。

検索期間は、2008年1月1日（CDCスクリーニングガイドラインが最後に施行された年）から2021年2月8日まででした（補足表2、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432）。 検索結果は、レビュー記事の参考文献リストを通じて特定された関連研究および新しく発表された研究によって補足されました。 DistillerSR はレビュー プロセスを組織するために使用されました。 各論文は、著者のうち 2 人 (EC および LP) によって掲載のためにレビューされました。 含めるべき決定の相違については、合意に達するまで議論されました。 18 歳以上の成人における HBV 感染症の有病率や発生率、あるいはケアとの関連データが含まれる論文は含まれました。 米国および米国領土外で行われた記事は除外されました。 人間を対象として実施されていない研究、環境研究、または技術評価からのデータのみが報告されています。 元のデータ (社説、レビュー、モデル化されたデータなど) が不足していました。 症例報告でした。 または、自己報告された（つまり、未確認の）HBV 感染有病率のみが含まれています（補足表 3、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432）。 査読者が論文が除外基準を満たしていると特定した場合、追加の除外基準は評価または記録されませんでした。 複数の記事が同じコホートに関するデータを報告した場合、最も完全なデータを含む記事のみが含まれました。 データは 2 人の査読者 (EC と LP) によって独立して抽出され、不一致については合意に達するか、3 人目の査読者 (NN) によって解決されるまで議論されました。 最後に、2 人の独立した評価者 (LP、JB、または NN) が MMAT を使用して、一般集団における HBV 感染症の有病率を計算するために使用される論文の品質を評価しました。

検索期間は2005年1月1日から2020年9月22日まででした（補足表5、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432）。 DistillerSR と Endnote はレビュー プロセスを整理するために使用されました。 タイトルは 1 人の査読者 (PS または EC) によってレビューされ、研究課題と明らかに無関係なものは除外されました。 関連する可能性のある各記事は、著者のうち 2 人 (MH と PS) によって組み込まれるかどうかレビューされました。 含める決定の相違については、合意に達するまで議論されました (補足表 6、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 含まれている全文記事のデータは、2 人の査読者 (MH、PS、または EC) によって独立して要約されました。 論文の品質は MMAT を使用して評価されました。 HBV感染率が1%以上の場合、その集団は「リスクが高い」とみなされました。

作業グループは、矯正施設および拘禁施設におけるHBVおよびHCV感染に関する論文の既存の文献検索を使用した。 検索期間は2000年1月1日から2021年3月3日まででした（補足表8、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432）。 抄録は 2 人の査読者 (AH、LH、JB、OR、または EC) によって関連性についてレビューされ、含まれる内容の不一致は第一著者 (EC) またはコンセンサスディスカッションによって解決されました。 このレビューには、HBV 感染の危険因子として、収監歴または投獄歴のある人の HBV 感染の発生率または有病率を含む論文のみが含まれていました (補足表 9、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432) ）。 含まれている全文記事または要約からのデータは 2 人の査読者 (LP および EC) によって独立して要約され、相違点は合意による議論によって解決されました。 矯正施設におけるHBV感染に関して入手可能な文献の量が限られているため、作業グループには会議の抄録が含まれており、質が低いと思われるためそのようにラベル付けされている。 論文の品質は MMAT を使用して評価されました。 HBV感染率が1%以上の場合、その集団は「リスクが高い」とみなされました。

上

重複排除後、最初のタイトル画面では 2,580 レコードが利用可能になりました。 タイトル画面では1,374件の記事が除外されました。 さらに 1,028 件の論文が抄録レビュー中に除外されました。 178 件の全文記事のうち、136 件はレビュー後に掲載基準を満たしていませんでした。 42 件の論文が最終レビューに含まれました (補足表 11、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 追加の論文は包含基準を満たしていましたが、検索期間後に公開され、体系的な検索からの証拠を補足するために要約されました。

18 件の論文には、一般集団 (つまり、HBV 感染のリスクが高いことが知られていない人のスクリーニング) からの HBV 検査データが含まれていました (補足表 11、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 テストの推奨事項はリスクに基づいています。 したがって、HBV 感染症の検査がすでに行われている人の便宜的なサンプルを用いた研究は、たとえその研究でリスクベースの検査が行われたと明確に述べていなかったとしても、HBV 感染症の有病率を過大評価する方向に偏っていると考えられました。 残りの論文 (n = 25) には、米国一般人口を代表するとは考えられない、HBV 感染のリスクが高い人々が含まれていました。 個々の MMAT 品質評価が利用可能です (補足表 14 および 15、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。

作業グループは、著者らが定義を示さずに患者を慢性HBV感染症と分類した1件の研究を除き、慢性HBV感染症患者をHBs抗原陽性患者と定義した。 初めての献血者、臓器提供者、妊婦（この中にはユニバーサルスクリーニングがすでに推奨されている）、NHANES登録者、およびHBV感染以外の症状の治療を求めている患者を対象とした研究が含まれていた。

米国と米国準州の両方で実施さ​​れた 17 件の研究に基づくと、一般集団における慢性 HBV 感染症の有病率中央値は 0.4% (範囲 = 0.0% ～ 2.0%) でした (補足表 11、https://stacks. cdc.gov/view/cdc/124432)。 米国のみで実施された研究に基づくと、有病率は 0.38% (範囲 = 0% ～ 0.74%) でした (補足表 11、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 8件の研究で感染症歴（抗HBc陽性、HBs抗原陰性）の有病率が報告されている。 中央値は 6.2% (範囲 = 4.8% ～ 14.0%) (31 ～ 38) でした。

慢性HBV感染症患者の年齢（入手可能な場合）は、要約表に含まれています（補足表11、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432）。 研究全体を通じて、年齢ごとの慢性HBV感染症の有病率に明確な傾向は確認されなかった。 したがって、作業グループは、成人向けユニバーサルスクリーニングの年齢閾値を決定する際に、経済分析、ワクチン接種率と有効性、監視データからの急性および慢性感染症の疫学、実施の容易さ、慢性感染症の識別漏れによる害を検討した。

HBV スクリーニング推奨の体系的レビューの一環として、米国予防業務特別委員会 (USPSTF) は、代替の HBV 感染スクリーニング戦略の収率 (完了した検査ごとの新規診断数) と感度を評価しました (39)。 USPSTF は、適用可能性を制限する可能性がある、米国以外を拠点とするかなり質の高い研究を 3 つ特定しました (40-42)。 これらの研究に基づくと、リスクベースの戦略を使用して 1 つの HBV 感染を特定するためにスクリーニングを受ける必要がある人の数は 32 ～ 148 人の範囲でした。これに比べ、HCV 感染の症例を特定するためにスクリーニングが必要な人数は 20 人未満です。リスクベースのスクリーニングを使用する(43)。

フランスで実施された研究のうち、CDC のリスクベースの検査基準を評価したのは 1 件のみです (41)。 リスクベースの検査の使用による感度は 100% (つまり、感染者の 100% が特定された) であり、自己申告により少なくとも 1 つの危険因子を持つ人の 70% が特定されました。 ただし、研究対象集団は感染リスクが高い人々を特に多く占めていました。

作業グループはまた、米国の保健センターの癌患者を対象とした前向きコホート研究を検討したが、そこではCDCのリスク基準をスクリーニングに適用すると感度は97%であった(44)。 少なくとも 1 つのリスク基準を満たした患者の割合は 91% でした。 したがって、プロバイダーの時間の観点からは、ユニバーサル スクリーニングの方がリスクベースのテストよりも効率的である可能性があります。 ユニバーサルスクリーニングを直接評価した研究はなかったため、作業グループはユニバーサルスクリーニングとリスクベースのスクリーニングの結果を提供できませんでした。

HBV 検査の診断精度は食品医薬品局 (FDA) によって評価されており、系統的レビューの一部として含まれていませんでした。 臨床使用のために FDA の承認を受けたアッセイは、診断精度の高い基準を満たさなければなりません。 FDA が承認した HBV 血清学的アッセイのリストは、その性能特性に関する詳細情報へのリンクを含めて入手できます (補足表 21、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。

体系的レビューにおける危害に関するデータは限られていました。 ある研究では、公的保険に加入しており、医療サービスを自己負担している女性は、HBs抗原検査費用がカバーされるべきであるにもかかわらず、検査を受ける可能性が低いことが示されています。 著者らは、自己負担金の支払いが審査の障壁になるのではないかという仮説を立てました(45)。 結腸内視鏡検査中の患者における肝炎スクリーニングの受容性を評価した別の研究では、受容率は 78% でした (46)。

HBV のスクリーニングによる害は、HCV の場合と同様であると予想されます。 以前のレビューでは、C型肝炎のスクリーニングで考えられる害は、身体的苦痛、不安、費用、感染状況の学習に関連する対人問題、偏見、時間、恐怖、違法なリスク行動の開示への消極性であった(47)。 その他の考えられる被害としては、偽陽性の結果によって引き起こされる不安、解決された感染症に対する教育や理解の欠如から生じる苦痛、保険や雇用の問題、治療の副作用などが含まれます。

作業グループは、スクリーニングによる潜在的な害は利益を上回らないと結論付けた。 さらに、ユニバーサルスクリーニングは、検査を受けるために潜在的に不名誉なリスク条件（例えば、入国ステータスやIDU）を開示する必要がないため、リスクベースのスクリーニングと比較して害を軽減する可能性があります。

ユニバーサルスクリーニングレビューのうち、ケアとの関連性について報告した研究は 2 件のみでした。 無料のクリニックに通う人々を対象とした研究では、慢性HBV感染症と診断された患者の69%がフォローアップケアに登録した(48)。 無料のスクリーニングクリニックでは、HBV 感染患者の 78% が追跡調査 (つまり、アラニンアミノトランスフェラーゼ [ALT]) および HBV DNA) を受けることを選択し、モニタリングされた患者のうち 24% (45 人中 11 人) が治療の対象となりました (すなわち、1 mL あたり >20,000 コピーのウイルス量) (49)。

治療に関するデータは、化学療法中の抗ウイルス治療に関する 2 つの研究でのみ入手できました。 ある研究では、再活性化のリスクがある患者の 23% に予防的ヌクレオシド類似体が処方されました (50)。 別の研究では、HBV 感染歴のある患者の 12% (152 人中 18 人) が抗ウイルス薬を受け、慢性 HBV 感染症の患者の 73% (15 人中 11 人) が抗ウイルス薬を受けました (36)。

これらの重要な質問に答えるために、作業グループは系統的レビューの一部ではないが一般集団を対象とした 2 つの追加研究からの証拠も評価しました。 慢性HBV感染症の成人と商業保険を対象とした2008年から2016年の研究では、患者の36％（16,644人中6,004人）がケア（ALT検査とHBV DNAまたはHBeAg検査を受けたことがあるとして定義）に関連していた(51)。 処方箋を請求された慢性HBV感染症患者のうち、18%（16,572人中2,926人）が治療を受けました。 前向きコホート研究で追跡された慢性HBV感染症患者2,338人のうち、78%が年に1回以上のALT検査を受け、37%が年に1回以上のHBV DNA検査を受け、32%が治療を受けた(52)。 慢性HBV感染症患者すべてが治療を必要とするわけではありません。 AASLD の治療基準を満たす HBV 感染患者の推定値は 24% ～ 48% の範囲です (53,54)。 これら 2 つの研究では、対象者のうち治療を受けた人の割合は評価されていません。 全体として、作業グループは、ケアへのリンク率が36％から78％の範囲であり、慢性HBV感染症患者の18％から32％が治療を処方されたことを発見した。

作業グループは、感染のリスクがある濃厚接触者（周産期感染を除く）の割合を直接評価する証拠を特定できなかったため、成人向けのユニバーサルスクリーニングによって防止される新規感染の割合を推定できなかった。 しかし、作業グループは、HBV 感染者の濃厚接触者のうち、自身も HBV 感染者である割合を示す証拠を発見した。

システマティックレビューから、がん患者とHBV感染歴のある患者を対象としたコホート研究では、8.1％が家庭内でHBV感染者との接触（性的パートナーではない）があったと報告し、15.2％がHBV感染者との性的接触を報告したことが判明した。 慢性HBV感染症患者のうち、0.5%がHBV感染者との非性的家庭内接触を報告し、1.5%がHBV感染者との性的接触を報告した(36)。

米国でB型肝炎患者を検査し、治療に結びつけるプログラムの研究では、HBs抗原陽性者の世帯内接触者の14％が自身もHBs抗原陽性で、30％が感染歴（抗HBc陽性）を持っていた（ 55）。 2019年の調査データによると、急性症例の患者の10％（899人中92人）が性的接触を持ち、2％（899人中17人）が非性的家庭内接触を持っていた（23）。 しかし、HBV 感染との濃厚接触者の自己申告に依存すると、リスクが過小評価される可能性があります。 1974年から2007年にかけて実施された世界規模の研究では、慢性HBV感染症患者がいる世帯に住む人の14%～60%がHBV感染が回復したという血清学的証拠があり、3%～30%が慢性感染症を患っていることが判明した(14)。 スクリーニングはHBV感染のさらなる拡大を防ぐことができますが、作業グループはその影響の大きさを推定することができませんでした。

主要な Q4 は他の場所で報告されているため、系統的レビューでは評価されませんでした。 USPSTFは、ウイルス量、HBe抗原、HBs抗原、肝硬変、肝細胞癌(HCC)、および死亡の減少に対する治療の有効性を検討した(39)。 抗ウイルス療法は、ウイルス抑制、HBs抗原減少、ALTレベルの正常化、およびHBe抗原減少と関連していた。 抗ウイルス療法は、プラセボまたは治療なしと比較して、HCCおよび死亡のリスク低下と関連していた。 ただし、データはまばらで、推定は不正確です。 治療は重篤な有害事象のリスク増加と関連していませんでした。 治療ガイドラインの作成に使用された AASLD の系統的レビューの結論は、推奨される治療は肝硬変、非代償性肝硬変、HCC、および活動性慢性 HBV 感染症を有する成人の死亡を減少させるものであり、強く推奨されるというものでした (10)。

上

18～69歳の成人を対象とした1回のユニバーサルHBVスクリーニングの費用対効果に関する2021年の経済分析では、これらのガイドラインに情報が提供された(56)。 未診断の慢性HBV感染症の推定有病率は0.24%であり、抗ウイルス治療薬のコストが年間894ドル未満のままであると仮定すると、18～69歳の成人を対象とした普遍的HBs抗原スクリーニングは、現在の実施と比較してコスト削減となる。 ユニバーサルスクリーニングの費用対効果が低くなるためには、抗ウイルス治療薬の費用が年間9,692ドル（研究当時の費用の約19倍）に上昇する必要がある。 未診断の有病率は、NHANES の推定値 0.36% と、HBV 感染者の 67% が自身の感染に気づいていないという調査結果に基づいています (57)。 現在の実践は文献に基づいており、HBV 感染者の 33% が現在診断されており、36% が治療を受けており、18% が治療を受けていると想定されていた(56)。

現在の実施と比較して、ユニバーサルスクリーニングにより、スクリーニング対象者10万人当たりさらに7.4例の代償性肝硬変、3.3例の非代償性肝硬変、5.5例のHCC、1.9例の肝移植、および10.3例のHBV関連死亡を回避できると期待される(56)。 18～69歳の成人を対象とした普遍的なHBs抗原スクリーニングは、質調整生存年（QALY）当たり26万2,857ドルを節約し、スクリーニングを受けた成人10万人当たり135 QALYの増加をもたらす。 モデル内のすべてのパラメーターを同時に変化させた確率的感度分析により、QALY あたり 50,000 ドルの最大支払い意思閾値での現在の実施と比較して、ユニバーサルスクリーニングが費用対効果が高い可能性が 99% 以上示されました。

研究著者らは、この報告書で説明されている経済分析と同じ方法を使用して未発表の分析を実施しましたが、年齢の上限を69歳ではなく80歳に設定しました。彼らは、18～80歳の成人を対象とした1回限りの普遍的なスクリーニングを発見しました。 HBsAg 検査は 200,334 ドルを節約し、検査を受けた成人 100,000 人あたり 128 QALY の増加につながります。

感度分析の結果、トリプル パネル (HBs 抗原、抗 HBc、抗 HBs) を使用し、メディケアの償還額を 28.27 ドルと仮定すると、トリプル パネルによるユニバーサル スクリーニングは費用対​​効果が高く、QALY 当たりの費用対効果の増分比は 11,207 ドルとなることがわかりました。 (56)。 QALY あたり 50,000 ドルの費用対効果の閾値を使用すると、HBV 感染率が >0.15% の場合、トリプルパネルによるユニバーサルスクリーニングは依然として費用対効果が高くなります。 CHEERS チェックリストの概要は利用可能です (補足表 20、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 推奨基準からのわずかな逸脱は、品質に対する重大なリスクとはみなされませんでした。

2022年の費用対効果分析では、ユニバーサルワクチン接種を伴うSTI診療所（すなわち、高流行状況）でのスクリーニングがコストを削減し、ケアを改善できるかどうかを評価した(58)。 研究者らは、研究対象集団の年齢が18～69歳、HBs抗原保有率が4.2%と推定され、HepBワクチン接種歴もHBV感染歴もないと仮定した。 トリプルパネルによる1回限りのスクリーニングはコストを節約し、スクリーニングを受けた成人10万人当たりさらに138例の肝硬変、47例の非代償性肝硬変、90例のHCC、33例の肝臓移植、および163例のHBV関連死亡を防止した。 STIクリニックの集団における慢性HBV感染率がゼロであると仮定したとしても、スクリーニングとワクチン接種は、以前にワクチン接種を受けた人を特定し、追加のワクチン接種のコストを回避できるため、ワクチン単独よりもコストが低くなります。

上

運営委員会は、費用対効果分析、補足文献、ガイドライン実施の実用性、公衆衛生上の利益、主題に関する専門知識、審査員および一般のフィードバックと併せて系統的審査の結果を検討しました。 データが限られていたため、運営委員会は「B型肝炎に対する成人のユニバーサルスクリーニングは、HBV感染スクリーニングで陽性となった人の数[および構成]にどのような影響を与えるのか?」という重要な問題を間接的に評価することしかできなかった。 検討された証拠、スクリーニングの理論的根拠 (ボックス 2)、運営委員会の結論、および制限の概要が利用可能です (補足表 10、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 運営委員会は、リスクベースのアプローチから普遍的なアプローチへスクリーニングの実施を簡素化することで、感染に気づく人の数が増加する可能性があると結論付けた。 全体として、米国ではリスクベースの検査はHBV感染者を特定するには不十分であり、不均衡に罹患している集団を適切にスクリーニングする際の障壁となっている。 リスクの評価は医療提供者にとっては難しく、患者にとっては偏見を与える可能性があります。

成人の 1 回限りの HBV スクリーニングは、19 ～ 59 歳のすべての成人に HBV 感染症のワクチン接種を行うという 2022 年の予防接種実施諮問委員会 (ACIP) の勧告を補完するものとなるでしょう。スクリーニングによって感染歴が確立され、ワクチン接種によって将来の感染や予防が行われるためです。追加の検査が必要(59)。 この推奨事項は、パブリック コメントの大部分だけでなく、この分野の専門家である査読者によっても支持されました。 HBV 感染患者の罹患率と死亡率は増加しており、モニタリングと治療により健康転帰を改善できます。 将来、より効果的な治療法が承認されれば、この利益はさらに増大するでしょう。 感染に対する意識の高まりにより、濃厚接触者への感染が減少すると予想されますが、直接的な証拠が不足しているため、この仮定は仮説にすぎません。 ユニバーサルスクリーニングとリスクベースのスクリーニングを直接比較した研究はありません。 したがって、運営委員会は、成人の1回限りの普遍的スクリーニングは費用対​​効果が高く、リスクベースのスクリーニングと比較して健康転帰の改善をもたらすという費用対効果の研究結果に頼った(56)。

システマティックレビューでは、レビュー対象の論文が 8,295 件見つかりました。 タイトルのレビュー後、関連する可能性のある記事が 1,233 件残りました。 包含基準および除外基準を満たす記事をレビューした後、17 件の記事が含まれました (補足表 12、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 米国の10件の研究では、HCV感染者の現在のHBV感染率（HBs抗原陽性、HBV DNA陽性、または国際疾病分類第10改訂コードに基づく）は0.2％から5.8％の範囲であった（中央値＝1.2％）。 ）（60–69）。 HCV 感染者の中で、HBV に曝露されたことのある有病率は 24.7% ～ 62.6% (中央値 = 43.0%) でした。 この所見は、他のHBV検査結果とは無関係に、抗HBc陽性に基づいたものであった(62-65、69、70)。 HCV 感染患者の分離抗 HBc 陽性率は 36.9% ～ 53.8% (中央値 = 39.5%) でした (62、65、69)。

FDA は、HCV 感染症に対する直接作用型抗ウイルス薬 (DAA) の医薬品ラベルに、HBV 再活性化のリスクに関する囲み警告を追加することを要求しています。 囲みの警告は、DAA 治療を受けているすべての患者の HBV 感染をスクリーニングし監視するよう医療専門家に指示しています (71)。

HCV 感染症患者における DAA 療法中の HBV 再活性化に関する公表された系統的レビューでは、HBV 再活性化の全体的なリスクは、未治療の慢性 HBV 感染症患者では 24% (95% CI = 19% ～ 30%)、1.4% (95%) でした。 HBV 感染が回復した患者では CI = 0.8% ～ 2.4%) (72)。 慢性HBV感染患者におけるHBV再活性化関連肝炎（すなわち、症候性）のリスクは9%（95% CI = 5%～16%）でした。 感染が回復した患者では、HBV 再活性化関連肝炎は発生しませんでした。 慢性HBV感染症患者1,621人中3人に再活性化に関連する重大な臨床事象（肝代償不全または肝不全）が見られたが、死亡者はいなかった。

2018年の系統的レビュー(72)の後に、4つの研究(62、69、73、74)が発表されました。 DAA療法を処方された慢性HCV感染症の米国退役軍人を対象とした2つの全国コホート研究では、HBVの再活性化はまれで(<0.1%)、HBs抗原陽性の患者ではより頻繁であった(62,73)。 同様に、HBVに同時感染したHCV患者を対象とした他の2つの米国ベースのコホート研究では、DAA関連のHBV再活性化の症例は検出されなかった(69,74)。

HCV 治療に対して持続的なウイルス学的反応を達成した HCV 感染患者を比較した研究では、抗 HBc 陽性が HCC 発症の独立した危険因子として特定されました (ハザード比 [HR] = 5.57; 95% CI = 1.45 ～ 21.39) ( 75）。 逆に、HCV 感染症で HBsAg 陰性だった患者を対象としたネステッド症例対照研究では、HBV 感染歴も潜在性も HCC の発症と関連していないことが示されました (76)。 HBV 再活性化を含む臨床的に重大な肝イベントは、DAA 療法を受けている慢性 HCV 感染症を有し、非肝硬変抗 HBc 陽性患者よりも肝硬変患者でより一般的であった (73)。 HCVに感染し、DAA治療を開始した退役軍人51,781人のコホートのうち、HBV/HCV重複感染者（オッズ比[OR] = 2.25; 95% CI = 1.17-4.31）とHBV感染が回復した者（OR = 1.09） ; 95% CI = 1.03-1.15)、HCV 単独感染の患者と比較して、ウイルス学的反応が持続する可能性が高かった(64)。

米国退役軍人99,548人の全国コホートでは、HCV感染およびHBVウイルス血症が証明された患者（HBV DNA検出）は、肝硬変のリスクが著しく高かった（調整ハザード比[aHR] = 1.89; 95% CI = 1.46-2.45）、HCC（人口動態、臨床、抗ウイルス治療に関連する要因を調整した場合、HCV 単独感染患者よりも死亡率 (aHR = 1.62; 95% CI = 1.26 ～ 3.60)、死亡率 (aHR = 1.62; 95% CI = 1.33 ～ 1.99) でした (68) ）。 このコホートでは、HBV 複製の欠如は、HCV 単独感染患者の臨床経過と同様の臨床経過と関連していた。 HCV 単独感染の患者と比較して、HBV/HCV 重複感染の患者は線維化がより進行し、線維化の進行速度が速く、より重篤な脂肪変性を示した(63)。 対応する症例対照研究では、HBs 抗原陰性 HCV 感染症の HCC 患者は、抗 HBs の状態（抗 HBs 陰性）に関係なく、過去に HBV 感染症（抗 HBc 陽性）を患っている可能性が高かった [OR = 2.98; 95 % CI = 2.12–5.08]; 抗 HBs 陽性 [OR = 1.84; 95% CI = 1.22–3.08])、HCC を持たない HCV 感染対照と比較した (77)。

多くの研究ではテストデータが不完全で、他の変数を制御するモデルではなく、有意性の記述テストが使用されていました。 MMAT 品質評価の結果は利用可能です (補足表 18 および 19、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 作業グループは、HBV 感染症の有病率推定値が 1% 以上であり、DAA に対する枠内警告のため、HCV 感染症または過去に HCV 感染症を患った人は HBV 感染のリスクが高いと考えるべきであると結論付けました。

これらの検査ガイドラインに使用された矯正施設における HBV 感染に関する系統的レビューは、矯正施設における HCV 感染に関する論文も含まれる大規模なレビューの一部でした (「レビュー 1」)。 矯正施設における HBV 感染および HCV 感染に関する文献の最初の検索では、2,395 件の独自のレビュー論文が得られました。 このうち、1,961 件がタイトルと抄録の審査により無関係であると判断され、その結果、434 件の論文がレビュー 1 の候補となりました。これらのガイドラインの包含基準と除外基準を適用した二次抄録レビュー (「レビュー 2」) の結果、57 件の論文が適合しました。全文レビューの対象基準。 これらの論文のうち 3 件は、HBV ユニバーサルスクリーニングの系統的レビューにも含まれていました。 全文レビューの後、10 件の記事が含まれました (補足表 13、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 個々の MMAT 品質評価が利用可能です (補足表 16 および 17、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。

8件の研究のうち、収監歴のある人の慢性HBV感染症の有病率は0.6%から8.7%(中央値=1.0%)の範囲であった(78-85)。 投獄された男性を対象とした2件の研究で発生率を評価したところ、年間10万人あたり2,700人から3,579人の感染者の範囲であった(78,81)。 ある研究では、刑務所内で感染した41人の急性​​HBV感染症が報告されている。 しかし、検査を受けた総数は報告されていないため、有病率や発生率を計算することはできなかった(85)。 別の研究では、厳重なセキュリティの矯正施設でHBV感染が発生した際の感染率が1.2%であると報告されている(83)。

3 つの研究で、収監に関連する HBV 感染のリスクが増加することが判明しました。 献血者を対象とした研究では、刑務所または拘置所に3晩以上拘留された人は、HBV感染の血清学的証拠が得られる確率が3倍高かった。 ただし、比較グループは提供されませんでした (p≤0.001) (86)。 別の研究では、14 年以上の収監者は、7 年以下の収監者と比較して、HBV 感染を経験する確率が 1.68 (95% CI = 1.08 ～ 2.59) 高かった(81)。 最後に、3 番目の研究では、自己申告による投獄歴のある人は、投獄歴のない人と比較して、HBV 感染歴がある確率が高い (OR = 1.84; 95% CI = 1.02 ～ 3.31) ことが示されました (87)。

作業グループは、刑務所、拘置所、またはその他の拘禁施設に収監されている人、または以前に収監されていた人はリスクが高いとみなすべきであると判断した。 この結論は、1%以上のHBV感染有病率推定値と、HBV感染と投獄との関連を直接示す研究に基づいている。 収監されている人のHBV感染リスクが増加する理由には、薬物使用、リスクの高い性交、経皮的暴露（例：入れ墨）、リスクのレベルに影響を与える構造的要因など、収監前または収監中に起こる行動が含まれる可能性がある。これらの行動（例：コンドーム、清潔な注射器の入手、医療への参加）。 すべての収監者が推奨されるHBV検査を受けられるようにするために、矯正および拘禁施設は、入所時のHBVスクリーニング、長期刑に服している感受性のある人に対する定期的な検査、および感受性のある人に対するHepBワクチン接種の提供を検討すべきである(16)。

作業グループは、公表されている体系的レビューとメタ分析を使用して、非 HIV 性感染症 (STI) の病歴を持つ人のリスクを評価しました (88)。 世界中の研究を分析したこの結果、HBV 感染症の罹患率と他の STI の間に統計的に有意な陽性の関連性が見出されました。 2008年から2009年にかけて発表された3件の米国研究には、梅毒またはSTI感染者のHBs抗原有病率に関する4つの推定値が含まれていた。 有病率の中央値は 1.6% (範囲 = 0.9% ～ 33.2%) でした。 4 つの推定値のうち、2 つは HBV 感染の他の危険因子を持つグループ (例、刑務所に送られている人や男性と性行為をする男性 [MSM]) でした。 1998年から2000年にかけて発表された7件の米国研究には、性感染症または性感染症の病歴を持つ人におけるHBV感染症の有病率またはHBV感染歴（HBs抗原または抗HBc陽性）の9つの推定値が含まれていた。 有病率の中央値は 22.4% (範囲 = 8.6% ～ 83.5%) でした。 過去の感染推定 9 件のうち、4 件は HBV 感染の他の危険因子を持つグループ (例、薬物使用者、HIV 感染者、MSM) でした。

2013年から2018年にかけての国の監視報告書と調査データの研究では、IDUの報告がある症例を除外した後、性感染症による急性HBV感染症の症例が1,324名（38.2%）であることが判明した。 5.3%の人がHBV感染者との性的接触を報告し、3.1%が男性であり別の男性パートナーと性行為をしたと報告し、27.8%が複数の性的パートナーがいると報告し、2%が6週間から6か月前に性感染症治療歴があると報告した。彼らのHBV感染診断(89)。 ケースは、リストされた順序で相互に排他的なカテゴリに分類されました。 作業グループは、STI 患者における HBs 抗原保有率が 1% を超えることは、リスク増加の十分な証拠であると考えました。 複数のパートナーに対する推奨事項は文献によって直接裏付けられていませんが、長期にわたる相互一夫一婦制の関係（つまり、過去 6 か月間に複数の性的パートナー）にいない人をスクリーニングするという AASLD の推奨事項と一致しています (11) ）。

予防措置がなければ、HBs抗原およびHBe抗原陽性の女性から生まれた乳児の90%、HBs抗原陽性およびHBe抗原陰性の女性から生まれた乳児の5%～20%が感染します(90～92)。 追加情報は、米国における B 型肝炎ウイルス感染の予防: 予防接種実施に関する諮問委員会の勧告 (15) および AASLD からの勧告 (11) を参照してください。

2021年の系統的レビューとメタ分析では、米国における慢性HBV感染症を有する非米国生まれの人の有病率は3.1%（95% CI = 2.5%～3.6%）と推定されました。 地域的な有病率が最も高かったのはアフリカ (8.6%)、次いでアジア (5.9%)、オセアニア (4.5%) でした (6) (ボックス 3)。

米国で生まれ、HBV感染率が8%以上の地域で生まれた両親の乳児としてワクチン接種を受けなかった人々は、感染リスクが高くなります。 この集団における潜在的な有病率が高いほど、周産期または濃厚接触の曝露の可能性が高まります（ボックス 3）。

系統的レビューでは、注射薬を使用する人のHBV感染率は11.8%（範囲 = 3.5%～20%）、感染歴のある人のHBV感染率は22.6%と推定されている(93)。 注射薬を使用する人の間での HBV の伝播が増加している可能性があります。 全国調査データにおける抗HBc薬の有病率に関する研究では、注射薬を使用する人の割合が2001～2006年の35.3%から2013～2018年の58.4%に増加していることが判明した(94)。

1986年から2012年までのさまざまな対象基準と期間を用いた複数の研究では、米軍HIV自然史研究（NHS）からの前向きコホートデータを使用して、HIV感染者のHBV感染有病率を計算した。 NHS の患者のうち、重複感染は 3.0% ～ 6.0% の範囲でした (95 ～ 97 人)。 HIV 感染症の成人を対象とした大規模な前向きコホート研究では、1996 年から 2007 年の年間慢性 HBV 感染症有病率は 7.8% から 8.6% の範囲でした(98)。

カリフォルニア州ロサンゼルス郡の国家 HIV 行動監視システムの住民サンプルのうち、MSM の 19% (95% CI = 15% ～ 24%) が HBV 感染または HBV 感染歴を有しており、サンプルの 35% がHIV に同時感染していた (99)。 1998年から2000年にかけて米国6大都市圏のMSMを対象とした調査では、これまでに感染したことがある割合は20.6%で、参加者の2.3%が活動性HBV感染症を患っていた。 HBV感染は、別のSTIの病歴、より多くの生涯パートナーがいる、肛門性交を行ったことがある、注射薬を使用したことがあるなどと独立に関連していた(100)。

HBV は感染力が高く、環境中で長期間生存できます。 既知の HBV 感染症患者との密接な接触（つまり、家庭内、針の共有、または性的）接触は、より大きなリスクにさらされます（ユニバーサルスクリーニングの系統的レビューおよび証拠の概要のレビューを参照）。

成人血液透析患者を対象とした1997年から2001年の研究では、HBV感染の調整後の有病率は2.4%(95% CI = 2.1-2.7)であることが判明した(101)。 透析が報告されたのは急性HBV感染症2,019例のうち3%（1,292例中34例）のみであった。 しかし、慢性感染症を発症するリスクは、免疫が正常に保たれている人よりも、免疫が抑制され透析を受けている人の方が高かった(23,102,103)。 慢性血液透析患者における感染症の伝播を防ぐための推奨事項には、血液透析を受けている患者に対する検査の推奨事項が含まれています(104)。

慢性肝疾患（肝硬変、脂肪肝疾患、アルコール性肝疾患、自己免疫性肝炎など）を患っている人は、追加の曝露や危険因子がない限り、HBV感染のリスクが増加することはありません。 ただし、原因不明のALTまたはアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）レベルが持続的に上昇している人は、これらの異常な検査値の医学的評価の一環としてHBV感染の検査を受ける必要があります。

上

慢性HBV感染はかなりの罹患率と死亡率を引き起こす可能性がありますが、信頼性が高く安価なスクリーニング検査を使用すれば、重度の肝疾患が発症する前に検出可能です。 慢性HBV感染症の定期的なモニタリングと治療により、罹患率と死亡率を減らすことができ、HBV感染症の早期発見の重要性が裏付けられています。 さらに、定量化はできませんが、予防努力を通じて慢性感染を管理することで、他者へのさらなる感染を防ぐことができます。 これらの推奨事項は、以前のリスクベースの HBV スクリーニング推奨事項よりも単純で偏見の少ない実施戦略を考慮しています。 この推奨事項は、免疫や感染歴、あるいは将来の感染を防ぐためのワクチン接種の必要性を確立する手段を提供することで、19～59歳のすべての成人にHBV感染症に対するワクチン接種を行うという2022年のACIP推奨を補完するガイダンスも提供している(59)。 。 推奨の具体的な根拠は次のとおりです。

上

これらのガイドラインでは、「スクリーニング」とは、HBV 曝露のリスクが高いことが知られていない無症状の人に対して血清学的検査を実施することを指します。 「検査」とは、症状のある人、またはHBVへの曝露のリスクが高いと特定された人に対して血清学的検査を実施することを指します。 HBV スクリーニングに関する以下の証拠に基づく推奨事項は、2008 年に CDC によって発行された推奨事項を更新および拡張したものです (14)。

以下の人にはスクリーニングが推奨されます (Box 1):

以下の人には検査が推奨されます (Box 1):

プロバイダーは、スクリーニングとテストを提供する際に、次の推奨事項に従う必要があります。

献血者、新しく到着した難民、細胞傷害性療法や免疫抑制療法を開始している人などの特定の集団には追加のスクリーニングが推奨される可能性があり、血液透析を受けている患者、医療従事者、周産期に曝露された乳児、および曝露事象に関与した人には追加の検査が推奨される可能性があります。そのため、曝露後の予防とワクチン接種後の血清学的検査が必要になる可能性があります。 これらのグループに対する推奨事項は、別の場所で説明されています (14、15、104、106–110)。 この報告書に記載されている、成人の普遍的スクリーニング中に抗 HBc 抗体検査を含めるという新たな推奨事項は、免疫抑制の状況下での再活性化のリスクを認識すべき過去に HBV 感染を経験した人の特定を支援するものとなります。

定期検査の頻度は、年齢や免疫状態などの個々の危険因子に基づいて、患者と医療従事者の間で共有して決定する必要があります。 定期検査の場合、医療提供者はトリプルパネル検査または AASLD の検査戦略（例、陽性の場合は抗 HBc 抗体、続いて HBs 抗原抗体、抗 HBs 抗体）の使用を検討する必要があります。

複数のセックスパートナーがいると、HBV やその他の性感染症にさらされるリスクが高まる可能性があります。 しかし、慢性感染症の症例を特定するためのセックスパートナーの数やスクリーニングの最適な期間を特定するには証拠が不十分です。 したがって、複数のセックスパートナーを持つ人に検査を推奨する場合は、パートナーの数、セックスの種類、セックスの頻度、最後の血清学的検査のタイミングを考慮して、曝露のリスクを決定するために臨床判断を使用する必要があります。

成人の HBV スクリーニングを完了するために、出生前訪問は、妊娠している人にトリプルパネルを提供し、必要に応じて患者をケアやワクチン接種につなげる機会となります。 適切な時期にトリプルパネルスクリーニングを受けた歴があり、その後のHBV曝露のリスクがない(すなわち、トリプルパネルスクリーニング以来新たなHBV曝露がない)妊婦は、HBs抗原スクリーニングのみが必要です。 慢性感染または免疫があることがわかっている妊婦を検査することで、その妊娠中のHBs抗原検査結果を文書化することができ、曝露された乳児に対するタイムリーな予防を確実に行うことができます。

ユニバーサルスクリーニングは、強力な HepB ワクチン接種プログラムを補完します。 医療記録に HepB ワクチン投与を記録することで、ワクチン接種の検証が行われます。 ACIP の推奨に従って、医療提供者は、HepB ワクチン接種の証拠として日付の付いた記録のみを受け入れる必要があります (15)。 ワクチン接種を受けていない人、または部分的にワクチン接種を受けている人（たとえば、全シリーズを完了していない人）の場合は、血清学的検査のための血液採取後すぐにHepBワクチンを投与する必要があります。 活動性HBV感染の証拠（すなわち、HBs抗原陽性）または過去のHBV感染（すなわち、完全な抗HBc陽性）の証拠がある人は、追加のワクチン投与を必要としません(15)。

急性感染症の患者は、慢性HBV感染症を発症するリスク、再活性化のリスク、他者への感染のリスクについてカウンセリングを受ける必要があります。 急性HBV感染症の治療は、通常、重篤な疾患を有する患者を除いて適応とされない(11)。

慢性HBV感染症の診断を受けた人は、メンタルヘルスサポートを含むモニタリングとカウンセリングから恩恵を受けることができる(111)。 CDC の治療ガイドラインは開発されておらず、これらのスクリーニング ガイドラインの範囲を超えています。 しかし、AASLD には慢性 HBV 感染症のモニタリングと治療に関するガイダンスがあります (11)。 プライマリケアの医療提供者やその他の非専門家向けの簡略化されたガイダンスは、B 型肝炎プライマリケアワークグループから入手できます (表 2) (112)。

活動性HBV感染症の検査結果が陽性となったすべての患者には、他者への感染を防ぐ方法に関する情報が提供されるべきである(Box 5)。 必要に応じて、家族の接触者または元の家族の接触者、セックスパートナー、針を共有する接触者への通知、検査、ワクチン接種が推奨されます。 リソースが許せば、地方または州の保健部門内のウイルス性肝炎または性感染症プログラムを利用して、接触者の追跡と通知で医療提供者をサポートできる可能性があります。

HBV 感染症を抱えて暮らす人は、米国障害者法 (113) に基づいて保護される権利を持っています。 人々は、HBV 感染を理由に、医療現場での活動や、学校、遊び、育児、仕事、その他の環境から排除されるべきではありません (114,115)。

患者には、HBV 感染歴と再活性化のリスクについてカウンセリングを受ける必要があります。 再活性化のリスクが最も高い治療法には、B細胞除去剤（リツキシマブやオファツムマブなど）が含まれます。 米国臨床腫瘍学会および AASLD のガイドラインには、再活性化のリスクの増加に関連する治療法と状態、および治療の推奨事項に関する詳細情報が記載されています (11,109,116,117)。 HBV 感染症に対する抗ウイルス療法は、免疫抑制療法または細胞傷害性療法の前に開始すると、疾患の再活性化を防ぐことができます (118)。 系統的レビューでは、一般集団における回復したHBV感染症（すなわち、HBs抗原陰性および抗HBc陽性）の有病率が4.8％から14.0％（中央値＝6.2％）の範囲であることが示された。 必要に応じて、HBV 感染症または HBV 感染歴のある患者の家族、性的パートナー、針を共有する接触者への通知、検査、ワクチン接種が推奨されます。

HBV 感染症にかかりやすい人には、これまで HBV に感染したことがなく、将来の感染から保護されていないことを告げるべきです。 感染しやすいすべての人には、ACIP の推奨に従って HepB ワクチンが提供されるべきです (59)。 ワクチン反応者の間では、時間の経過とともに抗HBs濃度が低下する可能性があります。 明確に文書化された一連のワクチン接種を受け、抗 HBs 検査で陰性となった人については、「米国における B 型肝炎ウイルス感染の予防: 予防接種実施に関する諮問委員会の推奨事項 (15)」を参照してください。 ワクチンは、抗HBsの状態に関係なく、HepBワクチンシリーズを開始したが完了していない人に提供されるべきである。 HepB ワクチンシリーズの完了は、長期的な免疫原性にとって重要です。

HBV に感染しやすい人、ワクチン接種を拒否する人、HBV 感染のリスクが高い人は定期的に検査を受ける必要があります。 定期検査の頻度は、患者と医療提供者の間で共有して決定する必要があり、個人の危険因子と免疫状態に基づいて決定する必要があります。

HepBワクチンシリーズを完了しており、将来の病気に対する防御について安心できる場合、その人は完全にワクチン接種を受けているとみなされます。 ワクチン接種の状況は医療記録に明確に記録される必要があります。 ワクチン反応者の間では、抗 HBs 濃度が時間の経過とともに減少する可能性があります (20)。 明確に文書化された一連のワクチン接種を受け、抗 HBs 検査で陰性となった人については、「米国における B 型肝炎ウイルス感染の予防: 再ワクチン接種が推奨される可能性がある特定の集団に対する予防接種実施に関する諮問委員会の推奨事項 (例: 患者)」を参照してください。血液透析について）（15）。 免疫機能が正常である人には、再ワクチン接種または追加接種が日常的に推奨されません(15)。

抗HBc抗体が分離されている人は、次のステップを決定する前に、免疫状態とリスク歴を考慮する必要があります。 すべての FDA 承認の総抗 HBc アッセイの性能特性へのリンクが利用可能です (補足表 21、https://stacks.cdc.gov/view/cdc/124432)。 総抗 HBC 検査の特異性は 99.8% (119,120) です。 ただし、人に危険因子がない場合、結果は偽陽性となる可能性があります。 結果を確認するには、同じアッセイで繰り返しテストすることが保証されます (121)。 偽陽性の単離コア抗体の結果は、その人が感受性があり、現在の ACIP 推奨に従って HepB ワクチンを提供されるべきであることを意味します (105)。

2001年から2018年の全国調査では、孤立陽性抗HBc抗体の有病率は0.8%(約210万人)であることが判明した(122)。 HBV に曝露された患者のうち、単独で抗 HBc 陽性結果が得られる場合は、過去の感染が解決した後の抗 HBs の消失、潜伏感染（すなわち、HBs 抗原は陰性だが HBV DNA は陽性）、感染前のウィンドウピリオドにあることの結果である可能性があります。抗HBsの出現、またはHBsAg変異体感染（すなわち、変異体を検出できないHBsAg検査で検出されない感染）。 免疫抑制されている患者は、HBV 再活性化のリスクがあると考えられるべきであり、潜伏感染を評価するには HBV DNA 検査が推奨されます (11)。 乳児の場合、単独の抗 HBc 結果は、HBs 抗原陽性の母親からの受動的胎盤移行の結果である可能性があり、そのため、生後 24 か月までは抗 HBc 検査が必要ないのです (15)。

患者教育は、文化的に配慮し、偏見を持たない方法で、患者の第一言語（可能な限り書面と口頭の両方）で実施されるべきです。 必要に応じて、バイリンガル、二文化、医学的訓練を受けた通訳者を使用する必要があります。

HBV 感染症の急性および慢性の症例は、要件に従って適切な州または地域の保健管轄区域に報告する必要があります。 国務省および準州疫学者評議会は、HBV 感染の報告可能な症例の分類に関する症例定義を発行しています (123,124)。 CDC は、ウイルス性肝炎のサーベイランスと症例管理に関する保健部門向けのガイダンスを更新しました (125)。

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USPSTF、AASLD、ACP も HBV スクリーニング推奨事項を発表しています。 2021年のUSPSTF系統的レビューでは、臨床転帰に対するHBV感染のスクリーニングの影響を直接評価した研究はなく、リスクベースのスクリーニング戦略によりほぼすべてのHBV感染患者が特定されることが判明した(126)。 USPSTFは、HBV感染のリスクが高い若者と成人をHBs抗原検査でスクリーニングすることを推奨しています。 作業グループは、ユニバーサルスクリーニングとリスクベーススクリーニングの効果を直接比較した研究は特定しなかったが、費用対効果の分析、スクリーニングの効果に関する間接的な証拠、ガイドライン実施の実用性、公衆衛生上の利益、および対象分野の専門知識が明らかになった。考慮された。 作業グループは、ユニバーサルスクリーニングの利点がコストを上回ると結論付けました。

AASLD はまた、感染リスクが高い人をスクリーニングすることを推奨しています。 ただし、このガイダンスは主に以前の CDC 推奨事項に基づいています。 AASLD のガイダンスは、ワクチン未接種の 19 ～ 49 歳の糖尿病患者、HBV 感染症が中程度または高度に蔓延している国への旅行者、発達障害者施設の居住者とスタッフのスクリーニングを推奨している点で CDC のガイダンスとは異なります (11)。 CDCは、これらのグループに対して、定期的な検査ではなく、普遍的な成人スクリーニングを推奨しています。 AASLD はまた、特定のグループに対してのみ抗 HBC 検査を推奨しています (11)。

ACP と CDC は、ベストプラクティスに関するアドバイスの中で、HBV 感染のリスクが高い人に対して HBs 抗原、総抗 HBc 抗体、および抗 HBs 抗体の検査を行うことを推奨しています (121)。 ACP のベストプラクティスのリスクグループは、ACP が性感染症の既往歴のある人や複数のセックスパートナーを除外している点を除いて、現在の検査推奨事項と一致しています（ボックス 4）。

CDC のスクリーニング ガイドラインは、HepB ワクチン接種に関する ACIP の推奨とは独立して作成されました。 2018 年の ACIP 勧告には、血清学的検査に関する推奨事項も含まれています (15)。 CDC のスクリーニングおよび検査ガイドラインは、ACIP に従って血清学的検査が推奨されるすべての人を対象にしており、そのリストを超えて拡張されています (ボックス 1)。 ワクチン接種前検査または HBV 感染検査を検討する場合、CDC は普遍的な検査アプローチに従った検査を推奨しています (図 2)。

作業グループはスクリーニング後の患者に対する臨床指導を評価しなかった。 肝障害のリスクを軽減するための最新の専門家の指導は、HBV 感染患者は A 型肝炎ウイルスに対するワクチン接種を行うべきである (免疫がまだない場合) というものです (112)。 HIV、HCV、D型肝炎ウイルス（HDV）のスクリーニング（112）。 そして、アルコールスクリーニングや簡単な介入などにより、アルコールの危険因子を評価する(127)。 考えられる感染経路に応じて、患者は性感染症スクリーニング、薬物治療、危害軽減カウンセリングの恩恵を受ける可能性があります。 検査、教育、臨床検査、血清学的検査、および画像検査の推奨手順の完全なリストが提供されています (表 2)。

献血者、新しく到着した難民、細胞毒性や免疫抑制を開始している人には追加のスクリーニングが推奨される可能性があり、血液透析を受けている患者、医療従事者、周産期に曝露された乳児、および曝露後の予防措置が必要となる可能性のある曝露事象に関与した人には追加の検査が推奨される可能性があります。ワクチン接種後の血清学的検査。 これらの推奨事項は他の場所で説明されています (14、15、104、106–110)。 推奨事項が異なる場合、プロバイダーは最も保守的なアプローチに従う必要があります。

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CDC は、新しい治療法、検査、疫学、HepB ワクチン接種率、およびこれらの推奨事項の実施から得られた経験が利用可能になったときに、これらの推奨事項を検討します。 推奨事項は必要に応じて改訂されます。 作業グループは、2008 年のガイドラインから HBV 感染のリスクが高いグループを再評価する系統的レビューを実施しませんでした。 将来の推奨事項によって、定期テストに推奨されるグループが変更される可能性があります。 定期テストの理想的な頻度に関する追加データが必要です。 3 つの HBV 検査 (HBs 抗原、抗 HBs、および抗 HBc) をバンドルするために検査機関と継続的に協力することで、トリプル パネルとして検査を一緒に注文することが容易になります。 さらに、トリプルパネルの概要結果を報告すると、プロバイダーが結果を正しく解釈するのに役立ちます。 最後に、HBV 感染者に対する HDV スクリーニングの推奨情報を提供するには、米国における HDV の蔓延をより深く理解する必要があります。

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成人のHBV感染に対する普遍的スクリーニングは、リスクベースのスクリーニングと比較して費用対効果が高く、肝疾患や死亡を回避します(56)。 根治療法はまだありませんが、慢性HBV感染症の早期診断と治療は、肝硬変、肝臓がん、死亡のリスクを軽減します(10、11)。 リスクベースの検査だけでは、慢性HBV感染を抱えて生きている人のほとんどを特定できておらず、医療提供者が実施するのは非効率的です。 ワクチン接種戦略に加えて、成人の普遍的なスクリーニングとHBV感染のリスクが高い人々の適切な検査は、健康転帰を改善し、米国におけるHBV感染症の有病率を減少させ、ウイルス性肝炎撲滅目標を前進させるでしょう。

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サリーム・カミリ、スーザン・イングバー、オリビア・ラッセル、グレタ・テスマン、国立HIV・ウイルス性肝炎・STD・結核予防センター、CDCウイルス性肝炎部門。

CDC国立HIV・ウイルス性肝炎・STD・結核予防センターウイルス性肝炎部門、Karina Rapposelli氏。 CDC国立HIV・ウイルス性肝炎・STD・結核予防センターウイルス性肝炎部門、エイミー・L・サンドゥル氏。 Elisa Choi、Harvard Vanguard Medical Associates Somerville および American College of Physics 氏。 カルガリー大学カミング医学部慢性疾患研究所カーラ・コフィン、カルビン、フィービー、ジョアン・スナイダーおよびアルバータ州保健サービスのカルガリー胃腸科・肝臓科カルガリー肝臓ユニット。 クリステン・マークス、ワイル・コーネル医科大学感染症部門、 David L. Thomas、ジョンズ・ホプキンス大学医学部およびブルームバーグ公衆衛生大学院。 Su H. Wang、Cooperman Barnabas Medical Center および RWJ Barnabas-Rutgers Medical Group 氏。

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連絡著者: Erin E. Conners、CDC、国立 HIV、ウイルス性肝炎、STD、および結核予防センター、ウイルス性肝炎部門。 電話: 404-718-7086; 電子メール: [email protected]。

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1CDC国立HIV・ウイルス性肝炎・STD・結核予防センターウイルス性肝炎部門

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すべての著者は、潜在的な利益相反の開示を求める医学雑誌編集者国際委員会のフォームに記入し、提出しています。 利益相反の可能性は報告されていません。

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* これらの推奨事項にはあらゆる性別の人が含まれているため、「妊娠している人」とは、性別に関係なく、出産できる人を指します (https://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes)。

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ユニバーサル B 型肝炎ウイルス (HBV) スクリーニング

妊娠中の人のスクリーニング

リスクベースのテスト

* 出典: Schillie S、Vellozzi C、Reingold A、他。 米国における B 型肝炎ウイルス感染の予防: 予防接種の実施に関する諮問委員会の推奨事項。 MMWR Recomm Rep 2018;67(No. RR-1):1–31。

† 感受性のある人には、これまで HBV に感染したことがなく (つまり、抗 HBc 抗体が完全に陰性)、予防接種実施に関する諮問委員会の推奨に従って HepB ワクチンシリーズを完了していない人、またはワクチン不反応者であることが知られている人が含まれます。

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略語: ACIP = 予防接種実施に関する諮問委員会。 抗HBs = B型肝炎表面抗原に対する抗体。 HBcAg = B 型肝炎コア抗原。 HBsAg = B 型肝炎表面抗原。 HBV = B 型肝炎ウイルス。 HepB = B 型肝炎。 IgG = 免疫グロブリン G; IgM 抗 HBc = B 型肝炎コア抗原に対する免疫グロブリン M 抗体。 総抗 HBc = B 型肝炎コア抗原に対する総抗体。* 総抗 HBc は、HBcAg に対する IgM および IgG 抗体の両方の尺度です。† 出典: Abara WE、Qaseem A、Schillie S、et al。 B 型肝炎のワクチン接種、スクリーニング、ケアとの連携: 米国内科医協会および疾病管理予防センターからのベスト プラクティスのアドバイス。 Ann Intern Med 2017;167:794–804.§ IgM 抗 HBc も、重篤な HBV 感染症の再燃または再活性化中に慢性感染症患者で陽性となる可能性があります。¶ ワクチンシリーズの完了後に抗 HBs 濃度が >10 mIU/mL であれば免疫あり.** ワクチン反応者の間では抗 HBs 濃度が時間の経過とともに低下する可能性があります (出典: Schillie S、Vellozzi C、Reingold A、他。米国における B 型肝炎ウイルス感染の予防: 予防接種実践に関する諮問委員会の推奨事項。MMWR Recomm Rep 2018;67[No. RR-1]:1–31).†† 抗 HBs レベルが低下したときの過去の感染、潜伏感染、生まれた乳児への抗 HBc の受動的移入の結果である可能性があります。 HBs 抗原陽性の妊娠中の親、偽陽性、または臨床検査では検出できない変異型 HBs 抗原株。

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出典: Weinbaum CM、Williams I、Mast EE らから改変。 CDC。 慢性 B 型肝炎ウイルス感染者の特定と公衆衛生管理に関する推奨事項。 MMWR Recomm Rep 2008;57(No. RR-8):1–20。

略語: anti-HBc = B 型肝炎コア抗原に対する抗体。 抗HBe = B型肝炎e抗原に対する抗体。 抗HBs = B型肝炎表面抗原に対する抗体。 HBeAg = B 型肝炎 e 抗原。 HBsAg = B 型肝炎表面抗原。 HBV = B 型肝炎ウイルス。 IgM = 免疫グロブリン M.

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出典: 北極星天文台 [インターネット]。 コロラド州ラファイエット：疾病分析財団センター。 2021. https://cdafound.org/polaris

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略語: ACIP = 予防接種実施に関する諮問委員会。 抗HBc = B型肝炎コア抗原に対する抗体。 抗HBs = B型肝炎表面抗原に対する抗体。 HBV = B 型肝炎ウイルス。 HBsAg = B 型肝炎表面抗原。 HepB = B 型肝炎。

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出典: Tang AS、Thornton K から適応した表。 B型肝炎プライマリケアワークグループ。 B 型肝炎の管理: プライマリケア提供者向けのガイダンス。 ワシントン州シアトル：ワシントン大学国立肝炎トレーニングセンター。 2020.略語: AFP = アルファフェトプロテイン。 抗HAV = A型肝炎ウイルスに対する抗体。 抗HBe = B型肝炎e抗原に対する抗体。 抗 HCV = C 型肝炎ウイルスに対する抗体。 抗HDV = D型肝炎ウイルスに対する抗体。 APRI = AST対血小板比指数。 AST/ALT = アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ/アラニン アミノトランスフェラーゼ; CBC = 全血球数。 HBeAg = B 型肝炎 e 抗原。 HBsAg = B 型肝炎表面抗原。 HBV = B 型肝炎ウイルス。 INR = 国際正規化比率。 STI = 性感染症。* 女性の場合は週 7 杯以上、男性の場合は週 14 杯以上のアルコール飲料は肝疾患のリスク増加と関連しています (出典: Terraault NA、Lok ASF、McMahon BJ、他。最新情報)慢性 B 型肝炎の予防、診断、治療: AASLD 2018 B 型肝炎ガイダンス. Hepatology 2018;67:1560–99).† 出典: AASLD 実践ガイドライン (https://www.aasld.org/practice-guidelines).§肝細胞癌監視のための超音波は、AFP よりも診断精度が高くなります。 したがって、超音波が利用できないか、または手頃な価格でない場合を除き、AFP 単独は推奨されません (出典: Terraault NA、Lok ASF、McMahon BJ、他。慢性 B 型肝炎の予防、診断、および治療に関する最新情報: AASLD 2018 B 型肝炎ガイダンス。肝臓学 2018 ;67:1560–99)。

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* 出典: Rutala WA、Weber DJ; 医療感染制御実践諮問委員会。 医療施設における消毒と滅菌に関するガイドライン、2008 年。ジョージア州アトランタ: 米国保健福祉省、CDC。 2008。 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/47378

† 出典: Schillie S、Vellozzi C、Reingold A、他。 米国における B 型肝炎ウイルス感染の予防: 予防接種の実施に関する諮問委員会の推奨事項。 MMWR Recomm Rep 2018;67:(No. RR-1):1–31。

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この記事の推奨引用: Conners EE、Panagiotakopoulos L、Hofmeister MG、他。 B 型肝炎ウイルス感染症のスクリーニングと検査: CDC 推奨事項 — 米国、2023 年。MMWR Recomm Rep 2023;72(No. RR-1):1–25。 DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr7201a1。

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