小学生の果物、野菜、エネルギー摂取量に対するサラダバーの影響を評価するための設計と理論的根拠: 待機リスト対照、クラスターランダム化対照試験

BMC Public Health volume 22、記事番号: 2304 (2022) この記事を引用

916 アクセス

2 オルトメトリック

メトリクスの詳細

ほとんどの子供は、推奨量の果物と野菜（FV）を摂取していません。 学校給食環境を変えることは、子どもたちの食事の質を改善するための費用対効果が高く、効果的なアプローチとなり得ます。 全国学校給食プログラム（NSLP）内で子どものFV摂取量を増やす手段として学校サラダバーは広く支持されていますが、実証研究は限られています。 さらに、これらの食品が高カロリーの食品に代わる場合、FVの摂取は健康的な体重管理を促進する可能性がありますが、NSLP内でサラダバーが子供の食事の質とエネルギー摂取量に及ぼす影響についての理解を強化する必要があります。 このことは、貧困が深刻な地域の学校で調査することが特に重要です。なぜなら、そこで受けている生徒は特に学校給食に依存している可能性が高いからです。

この報告書は、学校のサラダバーを評価するために検証された方法を使用する連邦政府の資金提供による調査の計画と理論的根拠について説明します。 この学区では、5年間で141の小学校にサラダバーを設置し、待機児童対策やクラスターランダム化対照試験の実施を促進する計画だ。 具体的には、一致する学校の 12 組がランダムに選択されます。半分はサラダバーを受け取り (介入)、残りの半分は NSLP の標準である事前に分割された FV のみを提供します (対照)。 したがって、グループは異なる FV 提示方法を持つことになります。 ただし、すべての学校は、生徒に少なくとも 1 回分の FV を摂取することを要求するポリシーに基づいて運営されます。 学校は、タイトル I ステータスと人種/民族的少数派の生徒の割合に基づいて照合されます。 サラダバーの摂取量は、各学校ペアの昼食時、サラダバー設置前（ベースライン）、およびサラダバー設置後4～6週間後（事後）に客観的に評価され、研究期間を通じて約14,160件の昼食観察が得られます。 サラダバーが収益にどのような影響を与えるかを判断するために、カフェテリアの売上と NSLP 参加データが取得されます。 最後に、サラダバーの利用に対する障壁と促進者を特定し、持続可能性の取り組みに情報を提供するために、実施要因とカフェテリア従業員の視点が評価されます。 提案された方法と、新型コロナウイルス感染症によるこの調査の現状について説明します。

その結果は、食事の質を改善し、肥満を減らすために設計された学校の栄養政策やプログラムに情報を提供する大きな可能性を秘めています。

Clinicaltrials.gov (NCT05605483) に遡及的に登録されました (2022 年 10 月 28 日)。

査読レポート

果物と野菜 (FV) は健康的な食事に不可欠な要素であり、多くの慢性疾患のリスクを軽減します。 [1、2]にもかかわらず、ほとんどの子供はこれらの食品を推奨量摂取していません[3、4、5]。 不十分な FV 摂取は心血管疾患 [1、2] や特定の癌 [6] のリスク増加に関連しているため、これは懸念すべきことです。 高い貧困を特徴とするコミュニティに住む少数派の背景を持つ子供たちは、FV 摂取量が最も低い[7]。 これらの子供たちは、FV の手頃な価格とアクセスが限られた食の砂漠に住んでいることがよくあります [8、9]。 また、彼らは全国学校給食プログラム (NSLP) に参加する可能性が最も高く [10]、学校給食環境は食事の質を向上させるための公衆衛生上の取り組みの重要な対象となっています [11、12]。

NSLP の主な目標は、肥満を減らすという長期的な目的を持って FV 摂取量を増やすことですが [12]、子供の FV 摂取量の増加が NSLP におけるエネルギー摂取量とどのように関連しているかは不明です [13]。 これらの食品が高カロリーの食品を置き換えた場合、FV 消費量が増加すると、エネルギー摂取量が減少する可能性があります。 しかし、FV を通常の食事に単に追加するだけでは、エネルギー摂取量が増加する可能性があります [13、14、15、16]。 FV 消費が学校給食のエネルギー摂取にどのような影響を与えるかを理解することは、高い貧困を特徴とするコミュニティに住む主に少数派の子供たちを受け入れている学校で調べることが特に重要です。なぜなら、この人口は不釣り合いに高い肥満リスクに直面しており [17]、学校給食の影響を受ける可能性が最も高いからです。 NSLP への依存を考慮すると、ポリシーが強化されます [10]。

サラダバーは、NSLP 内で学生の FV 摂取量、種類、選択肢を増やすための戦略として推進されています [18,19,20,21,22]。 たとえば、シェフ・アン財団は 1,580 万ドル以上を集め、6,083 個のサラダバーを学校に寄付し、260 校が受け取りを待っています [23]。 アメリカ疾病予防管理センター（CDC）は、「すべての子どもたちに安全を確保する」という戦略として、学校へのサラダバー（シェフ・アン財団、ホールキッズ財団、政府プログラムを含む官民パートナーシップ）の使命を支援していると述べている。学校では毎日健康的な果物と野菜を選ぶことができます。」 [23]。 しかし、学校のサラダバーがその意図された目的を確実に満たすためには、食事摂取パターンへの影響を判断するための厳密な評価が必要です。

さまざまな FV へのアクセスしやすさの向上と選択肢の促進は、サラダバーが食事摂取にどのようにプラスの影響を与えるかを説明するために提案された 2 つのメカニズムです [19,20,21,22,24,25,26,27]。 ただし、この関係を調査した限られた研究では、やや複雑な結果が得られています。 たとえば、ある研究の結果では、（サラダバーのステータスとは関係なく）提供される FV の種類が豊富であるほど、小学生の FV 摂取量が多くなることが示されました [22]。 同様に、タイトル I の学校へのサラダバーの導入は、提供および選択される FV の種類の増加と関連していました [28]。 しかし、セルフサービスの部分は少なくなり、FV 摂取量は減少しました [28]。

養育の選択は、小児の FV 摂取を促進するのに特に役立つ可能性があります。 実際、4 年生と 5 年生 (N = 1193) を対象に実施されたある研究では、85% が学校のサラダバーから FV を選べるオプションがあることが気に入ったと報告しています。 しかし、少なくとも週に 1 回はサラダバーを利用すると答えたのは 44% だけでした [28]。 この調査の限界は、ランチラインの FV の固定部分に加えてサラダバーが提供され、多様性が増したが、プレゼンテーション方法の分離ができなかったことです。 この設計では、サラダバーと競合する FV の馴染み (たとえば、缶詰 [29] および/または加熱された FV) に関連する混乱も生じました。

学者らは、選択肢を促進することに加えて、サラダバーはエネルギー置換を介してFV摂取量を増やし、全体のカロリー消費量を減らすことで食事摂取に影響を与える可能性があると主張している[30]。 しかし、FV摂取量の増加が子供の全体的なエネルギー消費にどのような影響を与えるかは不明であり、これは一部には既存の研究の方法論的限界が原因である。 [16、31、32]。 NSLP（食事ごとに摂取できるカロリーを制限する）内でのFV摂取量の増加が、昼食時のエネルギー摂取量にどのように影響するかについては、さらにほとんど知られていません。 この分野に関する既存の数少ない研究の1つは、サラダバーのある学校の生徒において、昼食のFV摂取量の増加が自己申告によるエネルギー摂取量の減少と関連していることを発見した[33]。 対照的に、その後の研究 [16] では、昼食に最も多くの FV を摂取した生徒が総エネルギー摂取量が最も多かったことが判明しました。 しかし、非 FV エネルギーは FV 摂取グループ全体で減少しました (したがって、他のエネルギー源から消費されたエネルギーの少なくとも一部は FV によって置き換えられました)。 この研究は現在の NSLP ガイドラインが制定される前に実施されたもので、評価した学校のうちサラダバーを設置していた学校は 54% のみでした。 現在の NSLP に基づいて実施された横断調査では、サラダバーのある学校の生徒は、サラダバーのない学校の生徒に比べて、野菜からより多くのエネルギーを摂取しました。 しかし、ランチの他のカロリーの FV 置き換えに関しては、証拠に一貫性がありませんでした [34]。

以前の研究の他の限界には、長期的かつ客観的なデータの欠如が含まれます [35]。 たとえば、複数の横断研究では、サラダバーのある学校では中学生と高校生がより多くのFV摂取量を自己報告しました[36、37、38]。 ただし、食事摂取量は自己申告によってのみ評価されているため、客観的に測定された摂取量よりもバイアスがかかりやすくなります。 対照的に、1年生から5年生のFV摂取量（客観的な皿の廃棄物によって評価）は、サラダバーのある学校では、事前に分割されたFVのみを提供する学校と比較して高くはありませんでした[22]。 ただし、この後者の研究は 15 年以上前に実施されたものであり、特に NSLP に大幅な変更が加えられたことを考慮すると、今日の子供たちに一般化できない可能性があります。 オンラインで利用できるプログラム評価もいくつかありますが、方法論上の懸念により内部妥当性が制限されています（例、比較グループの欠如、事後のみの評価、または FV 評価手法の妥当性が低いなど）[35]。

小学生の食事摂取に対するサラダバーの影響を前向きに調査した準実験研究は 2 つだけ [28、33] であり、それらは矛盾する結果をもたらしました。 さらに、これらの調査のうち 1 つだけ [28] が現在の NSLP 基準に基づいて実施され、食事摂取量を客観的に評価しました。 これらの研究の最初の研究では、Slusser et al. [33] 3 つの学校でサラダバー設置前後の FV 摂取量を比較した。 24 時間のリコールで測定したところ、FV 摂取量は 1 日あたり 1.12 食分増加しました。 しかし、FV消費量の客観的な評価は行われていませんでした。 また、ベースライン評価と事後評価の間には 2 年のギャップがあり (また、生徒の一過性率は 30%)、潜在的な履歴影響が導入され、同じ子供が両方の時点で評価される可能性が減少しました。 ビーンらは最近、主に黒人の子供たちにサービスを提供するタイトルIの小学校2校で、サラダバーが設置される前と設置後1ヶ月後のFV摂取量を評価したが、その全てが無料の食事を提供していた[39]。 客観的なデジタル画像による皿の廃棄方法を使用した結果、サラダバーの導入後、学生が選択する FV の種類が大幅に増えたことがわかりました。 しかし、事後では、セルフサービスの FV 部分は給食担当者が提供するものよりも大幅に少なく、FV のみが事前に分割された場合と比較して、平均 FV 摂取量は 0.65 カップ減少しました (c)。 これらの結果は、FV へのアクセスを増やすだけでは、この集団の消費パターンを形成するのに十分ではない可能性を示唆しています。 重要なのは、これらの先行研究には比較グループが含まれていないことです。

Beanらはその後、同じ学区内で、サラダバーのある学校と、比例したFVのみを提供する対応する学校でのFV摂取量を比較した。 サラダバーの学校では野菜の摂取量が多いという証拠がいくつかあったが、FVの選択と摂取の異なるパターンが学校ペアごとに観察され、サラダバーへのアクセス以外の学校環境要因がFVの摂取に影響を与えていることが示唆された[40]。 重要なのは、この学区では、配膳ラインであらかじめ小分けされた FV に加えてサラダ バーが提供されており、サラダ バーの使用状況は学校によって大きく異なっていました (8 ～ 64%)。 事前に分割された FV が引き続き入手可能であるため、食事摂取に対するサラダバーの影響を分離することができませんでした。 サラダバーの場所にも学校間で違いがあり、これが利用に影響を与えることが実証された要因である[41]。 これらの結果は、より多くの学校と比較グループを含め、堅牢な科学的手法を使用し、食事摂取量を客観的に評価し、サラダバーを一貫した場所に配置する、学校サラダバーの厳密に設計された前向き評価の必要性を浮き彫りにしています。

最後に、サラダバーも NSLP への参加を促進するメカニズムとして提案されることがよくあります [35]。 NSLP への参加は、学校栄養学部の経済的安定を高めるため、学区全体での優先事項である [42]。 学校給食は家庭から持参する食事と比べて優れた栄養を提供するため、NSLP への参加が増えることは公衆衛生にプラスの影響を与える可能性もあります [42]。 NSLP 参加のこれらの利点にもかかわらず、時間の経過とともに一貫して低下しています [43]。 さらに、サラダバーが NSLP への参加を増やすという主張を裏付ける実証データはありません。 現在の研究では、NSLPへの参加に大きなばらつきがある多様な地区内で、サラダバーがカフェテリアの売上とNSLPへの参加にどのような影響を与えるかを調査し、これらの重要な収入源に関連する調査結果の一般化可能性を高めます。

要するに、子供の食事摂取の質を改善することが急務であるということです。 NSLP 内での学校給食の最適化は、公衆衛生に重大な影響を与える可能性があります。 FV摂取量を増やす手段として学校のサラダバーに莫大な資源が投資されてきたが、それがこの目標を達成したかどうかは不明である。 この調査では、サラダバーを提供する学校を無作為に選択し、事前に分割されたFVのみを提供する学校と照合し、食事摂取量の客観的で検証された評価を含む包括的で長期的な評価を実施することで、これらの重大なギャップに対処します。 具体的には、この研究では、(1) サラダバーが NSLP ランチでの食事摂取にどのような影響を与えるか、(2) サラダバー導入の結果、それに関連する障壁や促進要因を特定します。 また、肥満リスクの高い人種/民族的少数派の生徒の割合、食事摂取に関するタイトルIのステータス、サラダバー導入の障壁と推進者といった学校レベルの社会人口学的要因が緩和する可能性のある役割についても調査する。 現在の研究では、サラダバー上のすべての FV は新鮮であり、提供ライン上のすべての固定部分 FV と置き換えられます。 すべての学校は、生徒に少なくとも 1 回分の FV を摂取することを要求する方針に基づいて運営されます [44]。 これにより、NSLP 内で、FV 摂取量を増加させる可能性のある 2 つのメカニズムである多様性と選択の独立したおよび複合的な影響を調べることが可能になります。 私たちは、サラダバーのある学校は、サラダバーのない学校と比較して、FVの選択と消費の両方で大きな増加が見られ、FV廃棄物の減少が見られるのではないかと仮説を立てています。 さらに、サラダバーのある学校は、サラダバーのない学校に比べて、食事の質が大幅に改善され、昼食時の総エネルギー摂取量が削減されるという仮説を立てています。

この試験からのデータは、サラダバーに関するこれまでで最も明確な証拠の一部をもたらし、食事摂取量を強化し、NSLP内の健康格差を減らすことを目的とした学校栄養政策を評価するための強力な証拠基盤を提供することになる。 結果は資源配分の指針となり、肥満を減らすために設計された対象を絞った介入や政策に情報を提供することができます。

この研究は、米国中部大西洋岸の大規模な公立学区で実施されます。 同区では全１４１小学校（幼稚園～６年生）にサラダバーを設置する計画だ。 現在の試験開始前に、すでに 50 個のサラダバーが設置されていました。 したがって、提案された調査に含まれる可能性のある学校は 91 校残っており、サラダバーは 3 年間にわたって設置される予定である。 サラダバーは通年販売しております。 この設置スケジュールは、待機リスト制御設計による自然実験を評価するユニークな機会を提供します。 具体的には、サラダバーを受け取るランダムに選択された学校が介入学校として機能し、事前に分割されたFVのみを提供する対照学校とマッチングされます。 これらの待機リスト (対照) 学校には、次の学年にサラダ バーが提供されます。 したがって、この調査は、待機リスト対照、クラスターランダム化対照試験を実施するためのユニークで時間に敏感な機会を提供します。

一致する学校の 12 組がランダムに選択されます。半数にはサラダ バーが提供され (介入、他のすべての FV と置き換えられます)、残りの半数には NSLP (対照) の標準である事前に分割された FV のみが提供されます。 したがって、グループは異なる FV 提示方法を持つことになります。 ただし、すべての学校は生徒に少なくとも 1 回分の FV を摂取することを要求する方針に基づいて運営されます [44]。 以前のサラダバー研究とは対照的に、現在の研究 [28] のサラダバーはランチラインの他のすべての FV に取って代わり、学生は食事全体をサラダバーから選択できます。 この実装モデルにより、先行研究で行われたものよりも、サラダバーのある学校とない学校間のより厳密な比較が容易になります。 各学校は、タイトル I ステータス (社会経済的ステータス [SES] の代理) と、高い肥満リスクに基づいた人種/民族的少数派の生徒の割合に基づいてマッチングされます。 昼食時の食事摂取量は、各学校で、サラダバー設置前（ベースライン）とサラダバー設置後 4 ～ 6 週間後（事後）に客観的に評価され、その結果、研究期間を通じて約 14,160 回の昼食観察が行われます。 関心のある主な従属変数は、デジタル画像プレート廃棄法を使用して評価された FV 摂取量の変化です。 これらの重要な収入源に対するサラダバーの潜在的な影響を評価するために、カフェテリアの売上と NSLP への参加データも調査されます。 最後に、サラダバーに対する障壁と推進者を特定し、持続可能性の取り組みに情報を提供するために、実施慣行とカフェテリア担当者の視点を評価します。

無作為に選択される前に、各学校は社会人口学的変数に基づいて 4 つのカテゴリのいずれかに割り当てられます。 私たちは、学区のプログラムの最初の 2 年間（今回の調査以前）にサラダバーを受け取った学校からの情報を使用して、マッチング手順を開発しました。 マッチングは以下に基づいて行われました: 1) 無料および割引価格のランチの割合を含むタイトル I ステータス、および 2) 肥満のリスクが高い人種/民族的背景を持つ学生の割合 (アメリカ先住民、アフリカ系アメリカ人/黒人、ラテン系アメリカ人、ハワイ先住民) /太平洋諸島民、複数の人種)。 学校の 4 つのカテゴリが結果として得られました。A = < 40% 少数派であり、タイトル I ではありません。 B = 40 ～ 60% が少数派であり、タイトル I ではない。 C = 40 ～ 60% が少数派であり、かつタイトル I。 次に、マッチング手順が残りの 91 校に適用され、この研究の各年度において、提案された目的を首尾よく実行するのに十分な数の学校が各カテゴリーに存在することが実証されました。

図 1 に示すように、社会人口学的カテゴリーごとに 4 校ずつ、16 の異なる学校が含まれます (A1 ➔ D4)。 1 年目では、8 校がランダムに選択されます。サラダバー付きの 4 校 (A1➔D1; 介入)、事前に分割された FV のみを提供する 4 校 (A2➔D2; 対照) と一致します。 2 年目では、これら 4 つのコントロール学校がサラダバーを受け取り、介入学校となり、ランダムに選択された 4 つの新しいコントロール学校 (A3➔D3) とマッチングされます。 これらの手順は 3 年目に繰り返され、A3➔D3 が介入学校となり、新たにランダムに選択された対照学校 (A4➔D4) とマッチングされます。 最終的には 12 組の一致する学校が存在します (12 組の介入 [図 1 の緑色の影付き] と 12 組のコントロール [図 1 の影付きの黄色])。

学校サラダバーの待機リスト制御ランダム化比較試験の設計

介入派と統制派の各ペアは同時に評価され、内部の妥当性に対して成熟化と歴史の影響がもたらす脅威を最小限に抑えます[45]。 各ペア内のベースライン評価と事後評価は、可能な限り同じメニューサイクルの日に実施され、食事のおいしさの変化や入手可能な食材の季節変動などの潜在的な混乱を制御します（学区の学校のメニューサイクルは 5 週間です）。 。 すべての分析において、評価の月も管理します。 これは、生徒が継続的に環境に適応し続けており、学校の休み時間が食生活に影響を与える可能性がある小学校の環境では特に重要です[46]。 ベースライン評価を含めることで、学校間のベースラインの違いを制御できるようになります。 潜在的な偏見を避けるために、評価者はマスクされます。 さらに、食事の約 20% に対して独立した二重評価を実施することで、潜在的なバイアスの影響をさらに最小限に抑えることができます。 最後に、この研究の内部妥当性は、無作為化の前に主要な変数に関して学校を一致させることによって強化され、主にサラダバーの有無によって学校が異なるようになります[45]。 マッチング手順は、学校レベルの人種/民族およびSESの要因がサラダバーの影響をどのように緩和するかを評価するために慎重に開発されました。 学校間で異なる可能性があり、結果に影響を与える可能性のあるその他の変数（NSLP への参加や学校環境要因など）は注意深く監視され、分析で考慮されます。 プレート廃棄物の評価は、2 年連続で待機リスト管理学校で実施されます。 ただし、生徒は評価の目的を知りませんし、これらの（あまり目立たない）方法の以前の経験が、次の学年の食事行動を変える可能性は高くありません。

この調査に含まれる学区には、189,000 人以上の小学生 (幼稚園から 6 年生) が在籍しています。 141 校の小学校のうち 48 校がタイトル I で、生徒の 31% (58,500 人以上) が無料または割引価格の昼食を受けています (学校全体で 1 ～ 91%)。 学生の割合は白人が 40%、ラテン系が 25%、アジア人が 19%、アフリカ系アメリカ人/黒人が 10%、複数の人種が 5% です。 これらのデータは、SES および人種/民族に関してこの学区が非常に多様であることを浮き彫りにしており、学校レベルの要因に基づいてサラダバーの潜在的な差異的影響を検討するのに理想的な環境となっています。 潜在的な学校の平均在籍者数は 692 名、平均 NSLP 参加率は 53% (範囲 23 ～ 85% [全国率は 61%]) [43]。

評価日に NSLP に参加するすべての子供たちの昼食が対象となります。 私たちは、均等な成績分布で、幼稚園から 6 年生までの各評価日に学校ごとに 295 件の昼食 (NSLP 参加者の約 80%) の評価を控えめに見積もっています。 この割合は、私たちの形成研究で達成された割合と一致しています [28]。 したがって、一致する学校の 12 組にわたるベースラインおよび事後評価で 7,080 件の給食 (条件ごとに 3,540 件) の評価が予想され、研究期間全体で合計約 14,160 件の学校給食の観察が行われると予想されます。 サラダバーに対する障壁と促進者の理解を知らせるために、対象学校のカフェテリア担当者は毎週の記録と事後調査を記入し、サラダバーに関する視点を評価します。 各学校にはさまざまな背景を持つ 4 ～ 7 人のスタッフがいます。 以前に達成した回答率と一致する 80% の回答率 [47] により、カフェテリアのスタッフ約 70 名が参加すると予想されます。

学区の食品栄養サービスのスタッフは、サラダバーの発売前に、すべての学生とスタッフを対象に標準化されたトレーニングを実施します。 学生トレーニングには、サラダバーがランチラインの他のすべてのFVに取って代わること、提供される食品の説明、サラダバーの適切な使用に関する指導（衛生、食品の安全性と取り扱い、分量と食品グループのガイドラインなど）を学生に通知することが含まれます。 。 トレーナーは、学年レベルに基づいて発達に​​合わせた、FV 摂取の重要性に関する教育も提供します。 スタッフトレーニングには、分量と食品グループ、モニタリングと実施プロトコル、メニュー、食品の準備、保管と取り扱い、レジ係のトレーニングに関連するUSDAの順守を確実にするための戦略が含まれます。 レジ係は、食事が NSLP ガイドライン (例、FV 1/2c 以上) に確実に準拠するように訓練されており、この部分を視覚的に評価しやすくするための戦略も教えられています。

すべての学生はランチの列の最初の選択肢としてサラダバーに遭遇します。 より健康的な食品を列の先頭​​に置くことで選択が増えるため、この配置は学校全体で一貫しており、意図的です[48]。 さらに、アダムスら。 は、サラダバーが購入前に配膳ライン内にある学校では、購入後ライン外にあるサラダバーに比べて、FV の選択と消費が 4 倍以上多かったと報告しました [41]。 この地区のサラダバーには、FV (季節の入手状況に応じて切り替わる 7 つのオプション (すべて新鮮)) と 2 つのプロテインが含まれており、ラインの 2 番目の部分から全粒穀物と牛乳を選択するオプションも付いています。 サラダ野菜とドレッシング (1 オンス分) が常に提供されます。 サラダバーのメニューはどの学校でも一貫しています。 FV 部分は、USDA の NSLP の分量ガイドラインに従う必要があります。 これらの要件を満たしやすくするために、ランチ トレイには、希望する FV の組み合わせを記入できる特定の「四角形」が付いています。 標識は、NSLP ガイドラインへの準拠も促進します (食品グループごとに色付きの星を使用するなど)。 さらに、カフェテリアのスタッフはライン上のサラダバーを監視し、学生が適切な量の FV を提供しているかどうかを確認します。 生徒のトレイがUSDAの要件を満たしていない場合、スタッフは食事の呼び出し音を鳴らす前に、生徒をサラダバーに戻し、追加の果物または野菜のオプションを選択するよう案内します。 サラダ バーが設置されると、配膳ライン上の他のすべての FV が置き換えられるため、学生はサラダ バーから FV を選択する必要があります。 さらに、学生はサラダバーから食事をすべて選択し、温かい食事を完全に省略することもできます。 したがって、現在の調査では、NSLP内でFVの提示（セルフサービス対固定部分）と場所が食事摂取にどのような影響を与えるかを調査できるようになります。

マスクされたカフェテリア評価者とDI評価者は、以前の研究で使用された詳細なプロトコルに従って訓練され、優れた評価者間信頼性（IRR）が得られ、試験全体を通じて維持されます[28、40]。

カフェテリア評価者は、模擬トレイを使用して標準角度 (45°) と距離から写真を撮影する広範な練習に加えて、カフェテリア手順の詳細を含む標準化されたトレーニングに参加します。 メソッドが一貫して適用されるまで、フィードバックが提供されます。

独立した評価者（時点と研究仮説がマスクされている）は、写真からのアイテムの選択と消費を評価するためのプロトコルに従って訓練されます。 評価者は、以前のサラダバー調査で得られた、盛り付けられたトレイと消費後のトレイの複数の画像を閲覧します。 消費された各アイテムの割合が 20% 刻みで表示されます [49,50,51]。 サラダバーの参照部分は変動するため、評価者は、写真と標準部分をガイドとして使用し、一貫した一貫性のある写真と標準部分を使用して、（事前に測定された）FV のさまざまなサービングの部分のサイズと量を視覚的に（最も近い 1/4c まで）評価するように注意深く訓練されます。以前に検証された方法[52]を使用して。 評価者は、研究に参加する準備ができていることを示すために、評価されたすべての項目について 0.80 以上の IRR (ICC で評価) を達成する必要があり、また「ゴールドスタンダード」評価と比較した場合に 0.80 以上の ICC を達成する必要があります。

ベースラインの前に、学区の食品栄養局からの体系的な観察と報告書を通じて各学校に関する詳細を入手します。これには、(1) 販売所の数、(2) 昼食時間の長さ (30 分の学区標準と異なる場合) が含まれます。 、（3）学年ごとの昼食時間、（4）校庭の有無、（5）その他の関連プログラム（例：Farm to Schoolプログラミング）。 (6) 無料および割引価格のランチおよび NSLP 参加率。 (7) その他の食環境の側面は学校によって異なる可能性があります。 これらの要因は、学校間でのサラダバーの影響の違いを説明する可能性があるものとして分析で考慮されます。

学校、性別、学年はトレイに貼られたラベルから取得されます（手順を参照）。 各学校の評価日に、研究スタッフは最新の登録データ、学年ごとの欠席者数、2人の評価者の平均に基づいた学年ごとの自宅から持参した弁当の数、および生徒と保護者のオプトアウト数（研究参加率を決定します）。

評価者は、FV の数と種類 (場所でコード化されている) を含め、どのアイテムが利用可能で選択されたかを記録します。 野菜は、USDA/NSLP [44] に従って、深緑色、赤/オレンジ、マメ科植物、でんぷん質、その他に分類されます。 果物は、果物全体 (果汁ではない) として定義されます。 多様性は、さまざまな種類の FV の数、および学生が選択したさまざまなカテゴリの野菜の数としてスコア付けされます。 各 FV の場所 (サラダバー、ランチ ライン、または販売時点) と提供タイプ (セルフサービス、事前ポーション) は、ランチ ラインの写真から取得されます。

評価者は、消費された各アイテムの割合を 20% 単位で推定します。 検証済みのティックシート上の視覚刺激 (円グラフ) は、評価者の判断を支援します [53]。 残りのオンス (計量カップの写真で評価された 0.5 オンス単位) は、以前に適用された方法 [49] と一致して、飲料の消費% を決定するために使用されます。 プレート廃棄物 (%) および消費された% は、(1) FV、(2) 非 FV、および (3) 飲料について決定されます。 すべてのサラダバーのコンポーネントの平均消費率が計算され、ドレッシング (使用されている場合) に適用されて消費量が計算されます。 これらの方法は、以前のサラダバー調査で使用された方法と一致しており、優れた IRR が得られます [40]。

標準的な部分（測定された 3 つの部分の平均）とサラダバーのすべての品目からのレシピデータは、分析のために研究用栄養データ システム (NDSR) [54、55] に入力されます。 不足している量は [16, 49, 56] 消費されたものとみなされ、メッキ部分から差し引かれます。 FV、非FV、飲料、利用可能および消費された総エネルギー(kcal)が計算されます。 Healthy Eating Index (HEI) 2015 [57] は、ランチの食事の質を評価します。 各コンポーネントのスコアは NDSR データから計算され [57]、食事の合計 HEI スコア (可能な範囲 = 0 ～ 100) が作成されます。 HEI 2015 は、現在の USDA ガイドラインと比較して食事の質を評価するために USDA と国立がん研究所によって開発されました。

毎月の NSLP 参加率、FV の売上/償還、サラダバーの売上/償還 (サラダバーが NSLP の食事の一部であったか、アラカルト [介入学校] であったかを含む)、および月ごとの昼食の提供日数が取得されます。選択されたすべての学校に対して学区から。

テスト後のカフェテリアのスタッフは、私たちの形成活動[47]と以前の調査[58,59,60]に基づいて、学校の給食環境、認識されている障壁、サラダバーへの促進者についての認識を評価するための調査に回答するよう求められます。スタッフと学生のトレーニングに対する満足度、サラダバーが日々の業務に及ぼす影響、改善の提案。 回答により、サラダバープログラムの障壁と推進者が特定され、サラダバープログラムの持続可能性が通知され、学校間の差異を説明する潜在的な要因として考慮されます。 アンケートは匿名で行われ、各カフェテリア担当者の好みの言語で利用できます。 参加者を増やすために、回答者には 25 ドルのギフトカードが当たる抽選に参加するオプションが与えられます。 これらの方法は、我々の以前の研究において高い応答率をもたらした[47]。

対象となる学校のカフェテリア管理者は、サラダバーの設置後 4 週間のプロセスログを作成し、実施方法 (サラダバーの位置、監視、メニューなど) およびプロトコルからの逸脱を評価します。 マネージャーはログを完了すると 25 ドルのギフトカードを受け取ります。 食品栄養サービスのスタッフは、サラダバーのトレーニングや方法の修正を提供します。 また、分析における検討のために、現在の調査に影響を与える可能性のある NSLP または学校/地区のポリシーへの変更も監視します。

消極的な同意が使用されます。 学生は、罰則なしでトレイの画像撮影を拒否できます。 保護者や保護者には、学校から家庭に送付される通知書を通じてこの研究について知らされ、子どもを評価から除外したい場合には返送する用紙が添付されます。 評価日には、教師は昼食前に生徒に短い台本を読み上げ、カフェテリアで行われる評価について通知します。参加は任意であることに注意してください。

ランチルームの観察は、訓練を受けた評価者（通常は心理学、栄養学、または公衆衛生学の大学院生と学部生）によって、ランダムに選択されたマッチングされた学校のペアで実施されます。 一致した各学校のペアは、メニューの一貫性を考慮して、サラダバーの設置前 (ベースライン) とサラダバーの設置後 4 ～ 6 週間後 (ポスト) に同時に評価されます。 昼食の選択と摂取は、記載されている検証済みの DI 方法 [49、51、61] を使用して評価され、以前の研究で成功裏に実装されます [28、52]。 生徒が（学年ごとに）ランチの列に並ぶと、スタッフは同意を得ます。 生徒が同意した場合は、トレイにラベル（成績が記録されたもの）を貼ります。 ラベルは性別を追跡するために色分けされ、番号が付けられており、消費前と消費後の画像を照合することでその後の評価を容易にします。 学生が昼食の列から出ると、研究スタッフは距離を標準化するためにトレイを基準テーブルに置き、写真を撮ります。 すべての写真は、iPad を使用して、食事から標準的な距離と約 45 度の角度でデジタル撮影されます [16、62、63]。 学年ごとに家から弁当を持参する生徒の数は、2 人の評価者によって独自にカウントされ、使用された平均値が計算されます。 家庭からの食べ物（通常は飲み物と軽食）が学校給食に追加される場合、それは写真に含まれ、その後、摂取前と摂取後の両方で見えるかどうかが評価されます。 ゴミ箱は、評価者が配置されているものを除き、観察中に移動されます。 各昼食時間が終了したら、生徒はトレイを昼食テーブルに残すように指示されます。 次に、スタッフが評価用に各トレイを準備します。 ラベルとすべての項目が確実に表示されるように、項目の位置を変更します。 飲料廃棄物は、評価を容易にするために透明な計量カップに注がれます [63]。 未開封の飲料の容器は未開封のまま、直立させたままにしておきます。 空の飲み物を入れる容器は横に置かれます。 開封されると、事前に包装された品目（チップなど）がパッケージから取り出されます。 私たちは、研究室での摂取量の推定を容易にし、以前の皿廃棄研究で包装食品に見られた信頼性の低さを克服するために、形成作業でこの方法を開発しました[64]。 その後、スタッフが消費されずに残ったものを記録する別の画像を撮影します。 その後、トレイは廃棄され、次のランチタイムに備えてテーブルが掃除されます。 図 2 を参照してください。評価日には、スタッフが詳細なプロセスを観察し、2 人の評価者が独立して家から持参した昼食の数を (学年ごとに) 数えます。

デジタル画像手法を使用した学校給食の摂取前 (a) と摂取後 (b) の画像

その後、画像は評価の準備として研究室のコンピューターにアップロードされます。 評価後の評価の後、スタッフは感謝のしるしとして、FV をテーマにした鉛筆またはその他の小さなインセンティブをすべての子供たち (参加の有無に関係なく) に配布します。 各学校に 10 ～ 15 人のスタッフ (ラベルの管理、写真の撮影、画像処理用のトレイの準備、清掃など) を配置することで、評価効率が最適化され、カフェテリアの流れの中断が最小限に抑えられることがわかりました (学校スタッフにとって非常に高い優先事項)。 DI の利点は、カフェテリア環境でのデータの迅速な取得 (トレイごとに 5 秒未満)、スタッフや学校の負担が少ないこと、[63, 64]、ゆっくりとした研究室環境で客観的な評価を実施できることです。 さらに、評価者の合意と、サラダバーからのものを含む DI 手法を使用したポーションサイズと廃棄物の推定の妥当性は両方とも非常に高い [52、62、63]。

各評価日には、研究栄養士がすべての食品を学校のメニューと照合して検証します。 ランチの列の写真は、サラダバーを含む FV の配置を記録するために撮影されます。 各品目の 3 つの部分の写真と直接測定 (目盛付き食品スケールを使用) が行われ、その平均が標準部分の基準として使用されます。 提供されるすべての品目の分量、製品情報、レシピは、NDSR への入力とその後の分析のために、各評価期間後に地区の栄養士から取得されます。

セルフサービスのサラダバー項目の可変部分を考慮して、以前に説明した方法 [52] を使用して、すべてのサラダバーメニュー項目の参照部分を作成します。 食事は、学校で使用されている方法と一致した方法（例：角切り、スライス、または丸ごと）を使用して、研究室で調理されます。 2 人の栄養士が独立して、各品目を 3 回分 (1/2 セント、1/4 セント、3/4 セント、1 セント) をカフェテリアのトレイに提供します。 各部分の重量を３回測定し（トレイの重量を除いて風袋を測った後）、平均を基準重量として使用する。 スタッフは、DI 評価者がサラダバーの最初の部分を見積もるときに使用するために、これらの部分の写真を撮ります。

研究室では、訓練を受け、マスクを被った独立した評価者が、コンピュータ画面上で各トレイの食品の選択と廃棄の画像を同時に閲覧します[49、50、51]。 評価者はどの品目が選択されたかを記録し、皿に残った各品目 (FV、非 FV、飲料) の割合を推定します。 サラダバーアイテムの基準部分が変動する場合、評価者は、先行研究[13、65]と一致して、選択されたFVの盛り付け量を最も近い1/4cまで推定します。 評価者の判断を助けるために、標準的な部分の各サラダバー項目の参考画像が利用可能になります。 サラダドレッシングの使用量 (Y/N および種類 [牧場またはイタリアン]) が記録され、標準的な分量 (1 オンス) が適用されます。 学校では各ドレッシングの 24 オンスのボトルを使用し、毎日の製造記録で使用状況を監視しています。 学区ごとに、生徒の 25 ～ 35% がサラダドレッシングを使用しています (子供 1 人あたり 1 オンスを使用するとの仮定に基づく)。これは先行研究 [29] の客観的評価と一致しています。 さらに、地区のサラダバーコーディネーターは、おそらくスタッフによる厳重な監視のおかげで、過剰な量は問題になっていないと報告した。 ただし、サラダドレッシングの適用量によってカロリー摂取量が異なる可能性があるため、使用量を監視し、それに応じて評価方法を調整します。 家庭から持参した食品は記録され、生徒が学校給食も購入した場合（つまり、給食の列を通って消費前の写真を撮った場合）、および学校給食以外の食品が両方の給食室に含まれている場合にのみ評価されます。摂取前と摂取後の写真。 少なくとも 20% の画像が二重評価され、項目ごとに IRR が計算されます。 IRR が 0.80 を下回った場合、評価者は再トレーニングされ、画像は再評価されます。 私たちは、これらの方法を使用して非常に高い IRR を達成および維持できる能力を実証しました [28]。 また、サラダバーの体積と廃棄物を推定するために測定重量に対する DI の使用を検証し、野菜全体の開始部分 (ICC = 0.74) と廃棄物 (ICC = 0.98) の両方について優れた IRR (ICC = 0.91) と精度を実証しました [52]。

クラスター RCT のさまざまな結果を分析するために使用されるマルチレベル モデルの検出力と効果サイズは、次のパラメーターの関数です。 (1) クラスターの数 (J = 16 の独立した学校 [8 介入と 8 コントロール]) ])、(2) クラスター サイズ (学校ごとに n = 295 の給食)、(3) データとデータの相関性を考慮した ICC (0.01、0.05、およびより控えめな 0.10 と推定)は、全体の変動に対するクラスター間の変動の比率です [66]。 Optimal Design Plus Empirical Evidence v3.01 ソフトウェア [67] を使用して、上記のパラメータ、α = 0.05、および望ましい検出力 80% を考慮して、検出可能な最小効果サイズを計算しました。 ICC が 0.01、0.05、および 0.10 の場合、それぞれ 0.17、0.35、および 0.48 の小から中程度の効果サイズを検出する検出力が 80% あります。 したがって、私たちが提案した 14,160 個の観察結果のサンプルは、研究の目的を評価するには十分すぎるでしょう。

分析の前に、すべてのメジャーの分布が検査されます。 分割表と度数分布が (それぞれカテゴリ変数と連続変数について) 評価され、変換が考慮されます。 外れ値は、分析で使用される前にエラーがチェックされます。 性差はすべての結果について評価されます。 有意な差が見つかった場合は、以下に概説する分析が性別によって階層化されます。 すべてのテストは α = 0.05 レベルで両側で行われ、多重比較用に補正され、SAS v9.3 で実行されます。

分析はクラスター RCT 研究デザインによって決まります。 データは階層的であり、複数のレベルで収集されます。 第 1 レベルの測定は学校内でクラスター化された生徒からのもので、第 2 レベルの測定です。 私たちは生徒に基づいて消費量を測定していますが、彼らの治療の割り当ては学校の割り当てによって定義されます。 学校への介入の割り当てにより、学校内の生徒が結果に関して正の相関関係を持つ可能性があるため、この入れ子構造を分析で考慮する必要があります。 データの相関関係を考慮しないと、介入効果のタイプ 1 過誤率が膨らみ、研究結果の重要性が誤解される可能性があります。 マルチレベル線形モデリング (MLM) は、割り当て単位 (学校) 内の固定効果とランダム効果、および相関する観察に対応できるため、ネストされたデータの分析に使用される回帰の一種です。 SAS PROC MIXED (連続変数用) および PROC GLIMMIX (二値データおよび多値データ用) には、変量効果と相関観測を考慮する MLM アプリケーションがあり、これらの分析で使用されます。 潜在的な共変量には、学年、NSLP への参加、評価の月、および必要に応じて学校間で異なる可能性がある学校のカフェテリア環境に関連する要因 (例: 昼食時間) が含まれます。 これらのモデルを使用して、FV の種類と種類、選択した野菜のカテゴリ、およびベースラインとサラダバー設置後 4 ～ 6 週間後のその後の消費量 (消費/廃棄の割合) における介入と管理の学校間の違いを評価します。 多様性は、各食事ごとに選択されたさまざまな種類の FV の数、および野菜のカテゴリの数 (1 から 5 の範囲、USDA の分類に対応) として記録されます [44]。 主要結果 (FV 消費量) については、皿の廃棄評価が果物、野菜、特定の FV カテゴリごとに計算され、FV 全体で平均化されます。 また、FV の選択と消費に対する FV の場所 (サラダバー、ランチライン、または販売時点) と各品目の提供タイプ (セルフサービス、事前ポーション) の影響を評価し、ベスト実装プラクティスを通知します。

私たちは、介入学校と対照学校の間で、総昼食、総昼食、FV、非FV、および飲料のエネルギー摂取量（kcal）に関する食事の質（HEIで評価）[57]の違いを評価します。 MLMは、FV摂取量のレベルと昼食時の全体的なカロリー消費量との間の関連性を調査するために適用され、学校グループに関係なく、また介入学校と管理学校間の両方で、肥満予防の取り組みについて情報を得ることができます。

月次売上 (および償還) と NSLP 参加データは、記述統計とグラフによるアプローチを使用して特徴付けられます。 生徒ごとの FV 売上 (および払い戻し) の変化 (登録に基づく) と NSLP 参加率 (昼食が提供された合計日数に基づく) が計算され、月ごとに評価されます。 学校は、対応のある t 検定 (各学校のペアの月の照合) を使用して、これらの結果に関して比較されます。 カフェテリアの調査とプロセスログからの回答を調査して、サラダバーに関連する障壁と促進要因、および実装の違いを特定し、持続可能性を知らせます。 これらの変数は、学校間の差異を説明する潜在的な要因としても考慮されます。 自由回答式の調査回答は、テーマ分析に基づいて 2 人の独立した評価者によって共通のテーマについて定性的に検査され、データ内およびデータ全体にわたるテーマを特定、分析、報告されます [68]。 この現実的な方法により、既存のコードではなく、参加者から意味を引き出すことが可能になります [69]。

社会人口統計学的グループ間のサラダバーに対する潜在的な差異反応を調べるために、タイトル I ステータスおよび人種/民族学校グループ (A ～ D) に対する主効果が目的 1 ～ 3 の分析で調べられます。 主効果が観察された場合、モデルは社会人口統計学的グループと適切とみなされるモデレーター分析によって階層化されます。

この調査は、肥満予防に対する政策と環境へのアプローチに関する厳密な研究を実施するという緊急の必要性に応えるものである。 不健康な食事摂取が子供たち、特に組織的に抑圧され、少数派の背景を持つ子供たちにとってNSLPに参加する可能性が最も高いリスクの程度を考えると、これは公衆衛生上の重要性が高い。 また、大規模で多様な学区内でサラダバーのある学校とサラダバーのない学校を体系的に評価することで、ユニークな自然実験を利用しています。

サラダバーを設置する習慣は、直感的には魅力的ですが、証拠よりもはるかに進んでいます。 この調査は、サラダバーが NSLP 内での FV 摂取量の増加という HHKFA の主要な目標の達成に役立つかどうかを評価するために必要な実証データを提供することにより、政策研究に大きく貢献します [14]。 また、NSLP における昼食時のエネルギー摂取における FV とサラダバーの役割についての理解も深まるでしょう。 さらに、結果は、サラダバーが売上やNSLPへの参加にどのような影響を与えるかを調査することを含め、サラダバーの導入の影響や障壁や推進者を特定し、持続可能性の取り組みに情報を提供します。 このアプリケーションは、厳密な実験計画 (RCT) を通じて、この分野の先行研究を改良しています。 一致する学校内にネストされた生徒の大規模なサンプル。 盲検評価者による心理測定的に健全で客観的な食事摂取評価の使用。 一貫したサラダバーの実装。 詳細な分析計画はすべて、結果に対するバイアスの影響を最小限に抑えるものです。 調査結果は、政策概要や科学、学校、地域社会の媒体を通じて広められます。 客観的に評価された FV 摂取量に対するサラダバーの影響を前向きに検討した過去の RCT は 1 件だけであり、学校給食のエネルギー摂取量に対するサラダバーの影響を評価したものはありません。 学校レベルの社会人口学的要因の潜在的な緩和的役割の検討は、この適用の重要性をさらに強化し、その外的妥当性を高め[70]、最終的には肥満のリスクが最も高い子供たちの食事摂取量を増やすための的を絞った取り組みにつながるだろう。

この研究の開始以来、私たちは 1 年目のデータと 2 年目の大部分のデータの収集を完了し、14,000 枚を超える学校給食の画像が得られました。 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の影響で学校が閉鎖された2020年3月にデータ収集が一時停止され、その月に評価される予定だった1組の学校の事後評価がキャンセルされた。 学生は2020年秋に学校に戻ったが、サラダバーはまだ再開されていない。 新型コロナウイルス感染症のパンデミックは、食糧安全保障への取り組みにおける学校給食の重要な役割を浮き彫りにすると同時に、生徒に食事を確実に提供するための学校栄養プログラムに多大なプレッシャーを与えた[71]。 2020年の春と夏に校舎が閉鎖されたとき、学校は（すべて人員とリソースが不足している中で）配食場所と配送システムを設置しました。 2020年から2021年にかけて学校が再開されたことにより、学校給食の需要の増加、リスク軽減、人員不足、サプライチェーンの混乱といった新たな課題が生じました。 これに応じて、USDAは全国的な食事パターンの免除を発行し、学校がHHKFAによって定められた牛乳、全粒穀物、ナトリウムに関連する基準を含むNSLPの栄養基準から逸脱することを許可し、普遍的な無料の食事を義務付けた[71,72,73]。 今回の調査対象となった地区を含む多くの地区では、この時期に包装済みの食事への移行を進め、アラカルトの提供を一時的に廃止した。 これらの一時的な免除は、学校がその間の食事需要を満たすのに役立ちましたが、食事の質が損なわれたという懸念があります[71,72,73]。 これは、栄養免除の延長と食料安全保障への取り組みにおける学校の役割の強化を考慮すると、特に懸念されることである[71,72,73]。 したがって、これらの変化が子供の栄養にどのような影響を与えているかを調査する必要性が非常にあります。

表面が新型コロナウイルス感染症の主な感染経路ではないこと、また免疫機能と全体的な健康をサポートするには健康的な食事が重要であることを考慮すると、サラダバーを学校に戻すべきだと主張する人もいる[74]。 しかし、人員不足やウイルスに対する保護者の不安など、サラダバーの再実施に対する潜在的な障壁がこのプロセスにどのような影響を与えるかは不明である。 この学区の食品栄養局との個人的なやりとりでは、サラダバーの営業を再開する計画があると述べたが、学校給食政策の義務の変更、サプライチェーンの混乱、人員不足への対応という、全国で直面しているのと同じ課題に直面していることを認めた。 現在のアプリケーションでのデータ収集の再開は、学校でのサラダバーの再開のタイミングによって異なります。 しかし重要なことに、現在の推定では、事後評価が実施されなかったペアの学校からデータを削除した場合でも、2 年間のデータ収集において、予測された数値をはるかに上回ったことが示唆されています。 現在までに、私たちは推定 5,500 人の生徒からの推定 11,000 回の学校給食に対して、さまざまな時点で研究室の評価手順を適用してきました。 したがって、たとえデータ収集が再開されなかったとしても、研究の目的と仮説に対応する十分な力が得られると私たちは楽観的に考えています。

要約すると、この研究はこれまでの学校サラダバーに関する最も決定的な調査の 1 つであり、食事摂取を強化し、肥満を減らすために設計された学校の栄養政策とプログラムに情報を提供することになるでしょう。 新型コロナウイルス感染症のパンデミックが始まって以来、子どもの栄養促進と食料不安の防止における学校の重要な役割が国民にとってより明確になっており、この取り組みは特に時宜を得たものとなっている[71]。 この研究分野の今後の方向性としては、これらのデータを私たちの形成研究の結果と組み合わせて使用​​し、現在の学校政策の義務の範囲内で子供のFV摂取を最適化するための対象を絞った介入（サラダバーの補助的または代替）を設計することが含まれます。

この原稿にはデータがありません。 研究資料に興味のある資格のある個人は、主著者 (MKB) に連絡してください。

全国学校給食プログラム

果物と野菜

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著者らは、この調査に積極的に参加してくれた学校管理者、給食・栄養サービス担当者、および生徒たちに感謝したいと思います。

NIH 1R01HD098732 および小児病院財団から MKB に。 これらの資金源は、この研究の計画や実施、あるいはこの原稿の執筆には何の役割もありませんでした。 この研究は国立衛生研究所による査読を受けています。

バージニア コモンウェルス大学リッチモンド小児病院小児科、医学部、ボックス 980140、リッチモンド、バージニア州、23298、米国

メラニー・K・ビーン

テネシー大学栄養学部、ノックスビル、1215 W. Cumberland Ave、ノックスビル、テネシー州、37996、米国

ホリー・A・レイナー

ノースカロライナ大学精神科、チャペルヒル、ノースカロライナ州、27599、米国

ローラ・M・ソーントン

栄養・食品学部、10349 Democracy Ln、Suite 306、Fairfax、VA、22030、米国

リリアン・ヤング

バージニア コモンウェルス大学心理学部、ボックス 842018、リッチモンド、バージニア州、23284、米国

スザンヌ・E・マッゼオ

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MKBは資金を確保した。 MKB、SEM、HR、LT が研究を設計しました。 LD はデータ収集と研究プロトコルの実施に関与しています。 著者全員が最終原稿を読んで承認しました。

メラニー・K・ビーンへの手紙。

この研究は、バージニア コモンウェルス大学の治験審査委員会によって承認されました (HM20012226)。 オプトアウトオプション付きの保護者への通知と生徒の口頭による同意が適用されました。 これらの同意/承認方法は、バージニア コモンウェルス大学の治験審査委員会によって承認されました。

該当なし

著者らは、競合する利益を持たないことを宣言します。

シュプリンガー ネイチャーは、発行された地図および所属機関における管轄権の主張に関して中立を保ちます。

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転載と許可

MK ビーン、HA レイナー、LM ソーントン 他小学生の果物、野菜、エネルギー摂取量に対するサラダバーの影響を評価するための設計と理論的根拠: 待機リスト対照、クラスターランダム化対照試験。 BMC 公衆衛生 22、2304 (2022)。 https://doi.org/10.1186/s12889-022-14744-y

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受信日: 2022 年 9 月 29 日

受理日: 2022 年 11 月 27 日

公開日: 2022 年 12 月 9 日

DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-022-14744-y

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